К центральным нарушениям относятся афония и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой) 1 .
Дизартрия у детей проявляется двумя основными синдромами - нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-мелодико-интонационной окраски. В клинической характеристике дизартрии обнаруживается общность двигательного и речевого расстройства, т. е. патология эфферентной и афферентной регуляции процессов рече- и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосового нарушения при данном речевом расстройстве.
Нарушение просодической стороны речи является основным и наиболее стойким признаком дизартрии. Именно мелодико-интонационные расстройства в наибольшей степени влияют на разборчивость, внятность, эмоциональную выразительность и даже семантическую структуру речи больного.
Причина нарушения голоса при дизартрии - патология эфферентного и афферентного звеньев управления интонацией. Несмотря на различие клинической картины, можно выявить некоторые общие закономерности нарушения голосовой функции. Так, причиной эфферентного нарушения является ограниченность произвольных движений языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, атаксия, нарушения тонуса, гиперкинезы. Афферентная патология проявляется в нарушении проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования.
Дифференцированный подход к анализу форм дизартрии дает возможность выявить характерные особенности нарушения голосовой функции при данном речевом расстройстве. Выделяются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдрома поражения речевой моторики (классификация дизартрии предложена в Московской областной больнице для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата):
1) спастико-паретическая,
2) спастико-ригидная,
3) спастико-гиперкинетическая,
4) спастико-атактическая,
5) атактико-гиперкинетическая.
Данная классификация разработана с учетом особенностей деятельности центральной нервной системы. Кора головного мозга функционирует в неразрывной связи с экстрапирамидной системой (подкорковыми образованиями), ретикулярной формацией и мозжечком. Поражение экстрапирамидной системы на любом уровне приводит к нарушению произвольных движений, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней экстрапирамидной системы, выделение смешанных форм дизартрии можно считать оправданным.
При спастико-паретической форме дизартрии наблюдается значительное снижение силы и амплитуды произвольных артикуляционных движений. Чрезмерное напряжение мышц артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата сочетается с вялостью движений этих органов. Подобная дискоординация в работе голосообразующих мышц приводит к асинхронности всего процесса голосообразования, что проявляется в своеобразном нарушении высоты, силы и тембра голоса.
Наиболее характерным для данной формы дизартрии являются: 1) слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особенно диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц; 2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба.
|
Дыхание |
|
|
Дыхание в покое |
Речевое дыхание |
|
Дыхание поверхностное, ключичное. Возможен дифференцированный вдох и выдох через рот и нос. Губной и глоточный выдох свободные |
Преобладает ключичный тип дыхания. Вдох короткий, поверхностный, выдох слабый. Асинхронность дыхания и фонации проявляется в быстром истощении силы выдоха в процессе речи |
|
Неречевая фонация |
Речевая фонация |
|
Голос слабый, тихий, иссякающий по силе. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения не выражены. По тембру голос глухой, назализованный, иногда хриплый, монотонный, немодулированный, тусклый |
|
Сережа С ., 6 лет.
Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, задержка психического развития. Дизартрия спастико-паретической формы.
Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, активные движения в верхних и нижних конечностях резко ограничены.
Логопедическое обследование
Речедвигательный аспект: лицо амимично. Повышенная саливация. Объем движений языка, губ ограничен, амплитуда движений недостаточная. Движения производятся в медленном темпе, быстро истощаются. При попытках речи повышается тонус мышц языка.
Произносительная сторона речи: гласные звуки редуцированные, нечеткие; шипящие и свистящие звуки заменяет зубными; разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта.
Словарный запас обиходный, фразовая речь не сформирована.
Речевое дыхание поверхностное, выдох короткий, слабый; сила выдоха быстро истощается в речевом потоке, мальчик переходит на речь на вдохе.
Таким образом, при спастико-паретической форме дизартрии наблюдается дискоординация в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, спастичность или паретичность голосовых складок, что приводит к тяжелому нарушению голоса и речи, вследствие этого нарушается ритмико-мелодико-интонационная окраска речи, ухудшаются разборчивость и внятность.
При спастико-ригидной форме дизартрии наблюдается значительное изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках произвольной речи резко возрастает мышечный тонус в артикуляционном, дыхательном и голосовом аппарате.
Наиболее характерными признаками данной формы дизартрии являются: 1) напряженность дыхательных мышц; 2) гиперкинезия гортани; 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонности, назализации голоса.
|
Дыхание |
|
|
Дыхание в покое |
Речевое дыхание |
|
Дыхание поверхностное, учащенное. Выдох непродолжительный. Воздушная струя слабая, рассеянная, толчкообразная |
Дыхание поверхностное, учащенное. Нет дифференциации носового и ротового дыхания. Выдох короткий, слабый. Быстрое истощение силы выдоха в процессе речи. Наблюдается речь на вдохе одновременно с речью на выдохе |
|
Неречевая фонация |
Речевая фонация |
|
Голос слабый, тихий, иссякающий, по силе голос постоянно меняется. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос глухой, назализованный, хриплый, монотонный, немодулированный, сдавленный, зажатый, гортанный, форсированный, прерывистый, напряженный. Наблюдаются явления детонации и тремолирования. Голос быстро истощается. Темп речи быстрый. Постоянного ритма нет |
|
Приводим выписку из истории болезни.
Володя С., 7 лет.
Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Дизартрия спастико-ригидной формы.
Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, с поддержкой делает шаговые движения.
Логопедическое обследование
Речедвигательный аспект: лицо амимично, рот полуоткрыт, губы растянуты. Объем движений языка, губ недостаточен, движения неточные, быстро истощаются. При включении в движение резко повышается тонус во всей речевой мускулатуре, увеличиваются синкинезии.
Произносительная сторона речи: гласные звуки нечеткие, редуцированные, приближенные к звучанию звука а. Щелевые звуки заменяет на зубные. Разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта. Лексико-грамматическая система речи в пределах нормы. Дыхание поверхностное, выдох короткий, толчкообразный, быстро истощается, поэтому происходит добор воздуха через 2 слова.
Голос: при крике высокий, громкий, звонкий. Речевая фонация слабая, затухающая, монотонная. Звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос сдавленный, хриплый, резкий, прерывистый, напряженный, глухой. Наблюдается детонация и тремолирование. В начале фразы голос громче, звонче, чем в ее середине и в конце.
Речь невыразительная, монотонная, различные интонации недоступны.
Таким образом, при спастико-ригидной форме дизартрии ритмико-мелодико-интонационная сторона речи страдает в связи с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, что связано с напряжением фонаторной мускулатуры.
При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хаотичны, нелокализованы, аритмичны.
Голосовые расстройства при экстрапирамидных нарушениях описал М. Зееман 1 , назвав их экстрапирамидным фонаторным синдромом. М. Зееман отмечает характерное нарушение дыхания, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание, обычно укороченное, при аффективном состоянии больного ускоряется, появляется асинхронность между грудными и брюшными дыхательными движениями (напоминает дыхание при заикании). Голос изменяется по силе и длительности звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением дыхания. Наблюдается заметное сокращение фонаторного периода - голос замирает через 3-5 с, больной делает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глотки. Но, как отмечает М. Зееман, ринофония не носит постоянного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, монодинамия и нарушения темпа (его ускорение или замедление), поэтому во избежание диагностических ошибок необходима дифференциальная диагностика с заиканием. Кроме того, голос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией 2 , глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не владеют, петь не могут.
Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетической формы дизартрии являются:
1) гиперкинезы дыхательной мускулатуры, которые вызывают ее напряжение или, наоборот, слабость, вялость; следствие этого явления - слабый, тихий голос, постоянно истощающийся, прерывистый;
2) дискинезия гортани, что обусловливает, с одной стороны, сдавленность голоса, а с другой - его тремолирование и вибрирование;
3) спастический парез язычной, губной мускулатуры в сочетании с гиперкинезами, что придает голосу монотонный оттенок с выкриками и повышением голоса; фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно.
|
Дыхание |
|
|
Дыхание в покое |
Речевое дыхание |
|
Дыхание поверхностное, неравномерное. Выдох слабый, воздушная струя рассеянная. Нет координации вдоха и выдоха |
Дыхание поверхностное, хаотичное, неравномерное, ключичное. Выдох слабый, короткий. Добор воздуха делается на каждом слове, часто наблюдается речь на высоте задержанного вдоха. Нет синхронности вдоха и выдоха |
|
Неречевая фонация |
Речевая фонация |
|
Голос слабый, быстро истощающийся, отрывистый, толчкообразный. Произвольные голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. Звонкость непостоянная - в начале фонации голос звонкий, в конце - глухой. Голос монотонный, назализованный, сдавленный, тремолирующий, вибрирующий, визгливый. Темп речи быстрый, но непостоянный, определенного ритма нет |
|
Приводим выписку из истории болезни:
Володя Н., 13 лет.
Диагноз: детский церебральный паралич. Дизартрия спастико-гиперкинетической формы.
Двигательная сфера: ходит самостоятельно. Хореоатетоидные гиперкинезы в руках и мимической мускулатуре лица.
Логопедическое обследование
Речедвигательный аспект: в покое лицо амимично, рот открыт, обильная саливация. Движения губ, языка непостоянны по объему и амплитуде. Все движения производит с длительными поисками, в медленном темпе, при этом усиливаются гиперкинезы, что нарушает ритм и качество выполнения движений. Фиксация позы удается лишь в течение 2-3 с.
Произносительная сторона речи: артикуляция гласных и согласных смазанная, нечеткая, хотя по подражанию произносит все гласные, шипящие и свистящие звуки. Звук р одноударный, в речевом потоке опускается. Словарный запас обиходный, фразовая речь бедная, примитивная, двух-, трехсложная.
Наблюдается значительное различие между неречевым и речевым дыханием. Неречевое дыхание глубокое, выдох достаточной продолжительности. При речи вдох короткий и поверхностный, выдох слабый, прерывистый. Наблюдается постоянный добор воздуха (на каждом слове), гиперкинезы во время речи, что резко снижает ее внятность.
Голос при крике звонкий, громкий, слегка зажатый, сдавленный. При речи голос слабый, быстро истощающийся, захлебывающийся. По тембру голос глухой, монотонный, сдавленный, назализованный, тремолирующий, к концу фонации его громкость и звонкость резко падают. Говорит на вдохе. Пытается петь, но мелодические модуляции не удаются.
Речь невыразительная, монотонная, неразборчивая. Интонационный аспект высказывания недоступен, не передает эмоциональные, волевые и логические интонации.
Таким образом, при спастико-гиперкинетической форме дизартрии потенциальные возможности голосообразования значительно выше, чем их реализация в речевом потоке. В процессе произвольной фонации усиливаются гиперкинезы, в связи с чем звонкость голоса редуцируется, сила его истощается и уменьшается разборчивость речи. Мелодико-интонационная сторона речи страдает в значительной степени и с трудом поддается коррекции.
При атактической форме дизартрии артикуляционные движения теряют свою точность, координированность. На фоне понижения (гипотонии) мышечного тонуса может наблюдаться его повышение. Речь скандированная, несколько замедленная. Голос монотонный, немодулированный, прерывистый, хриплый. Звуковысотные модуляции и изменения по силе недоступны, при неречевой фонации голос сильный, звонкий.
Итак, дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоениями. Характеристика дизартрии осложняется клиническими синдромами детского церебрального паралича. Основной причиной расстройства голоса в одних случаях является асинхронность в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а в других - паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушений голоса может быть важным диагностическим признаком определения формы дизартрии у детей.
К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха.
При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия - это патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи; ринофония - изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения.
Ринолалия и ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются своеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи.
Многие логопеды при исследовании больных с открытой ринолалией после операции уранопластики выявляют у них значительное нарушение голосовой функции. Голос глухой, немодулированный, с резким назальным оттенком. В результате утечки воздуха при речи через нос, ринолалики дают задержку его не в местах нормальной артикуляции (губное замыкание при произнесении звуков п , б , язычно-небное при т, д, к, г ), а на голосовых складках, что придает речи гортанный характер 1 .
Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются говорить тише, в результате чего голос становится однотонным, слабым, приглушенным. Нарушения голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatina или palatophonia, в отличие от артикуляционных расстройств, т.е. раlatolaliа. Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфункция и неправильный голосовой резонанс. «Голос возникает при сильном экспираторном давлении на голосовую щель и усиленном напряжении голосовых связок. При этом гортань сильно поднимается и сокращается надставная трубка... Голос образуется примитивно и сдавленно...» 2 Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и неприятнее.
Польский логотерапевт А. Митринович-Моджеевска отмечает, что ринофония может сопровождаться ринолалией в следующих случаях: 1) если приобретенные факторы (например, дегенеративные изменения чувствительных и трофических нервных волокон глотки, нарушения функции мышечной системы дыхательных, фонационных и артикуляционных мышц) начинают оказывать свое влияние в первые годы жизни ребенка, когда артикуляционные механизмы еще полностью не сформированы; 2) если имеет место также и нарушение слуха; 3) если имеют место также нарушения артикуляции центрального происхождения.
Метод рентгенокинематографии подтвердил предположения А. Митринович-Моджеевска: при ринолалии функция голосовых складок характеризуется асимметричностью и асинхронностью. Наблюдаются также функциональные расстройства дыхательных мышц, и особенно диафрагмы - их вялость, нескоординированность с фонацией и артикуляцией. Звучание гласных изменяется сравнительно мало, больше всего искажаются щелевые и смычно-щелевые согласные. Высота и интенсивность частот, составляющих спектр данного звука, меняется при ринолалии: звук понижается, интенсивность его уменьшается. Даже после удачной операции и фониатрического лечения голос этих больных отличается вокальной неполноценностью, они не способны производить голосовые усилия 1 .
Т.Н. Воронцова отмечает нарушение высоты, силы и тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко назальным оттенком, монотонный, немодулированный, слабый. При определении степени гнусавости автор пользуется следующими терминами: резко назализованная речь и речь с легкой назализацией. Исследуя голосовую функцию у этих больных с помощью метода анализа, Т.Н. Воронцова выявила резкое понижение огибающей спектра в пределах 2000-3000 Гц. Все форматные области, кроме основного тона, выражены нечетко 2 .
Расстройство голоса в значительной степени определяется функциональным нарушением дыхательной функции при ринолалии. Для этих больных характерен короткий поверхностный вдох, небольшой объем вдыхаемого воздуха и большая потеря выдыхаемого воздуха через носовые ходы.
Мягкое нёбо участвует в образовании замыкающего глоточного кольца (или нёбно-глоточного затвора) - перемещается назад и вверх до контакта с валиком Раssavant, мышцы же боковых стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. Uvula поднимается вверх и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки. При недостаточном функционировании мышц, участвующих в образовании глоточного кольца, большая часть воздуха проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом превышает 5-6 мм. Основное значение имеет длина мягкого нёба, и в меньшей степени - его подвижность. На функцию нёбно-глоточного затвора также оказывает влияние степень открывания рта и положение нижней челюсти, что изменяет форму и размеры ротоглоточного резонатора, а следовательно, его акустическую настройку и высоту звучания гласных формант.
Существует тесная функциональная связь между мягким нёбом и гортанью, а также между глоткой и гортанью 1 . Малейшее изменение положения мягкого нёба вызывает изменение положения голосовых складок. Раздражения рецепторов носовой полости и особенно слизистой оболочки мягкого нёба оказывают влияние на голосообразующий аппарат. Рецепторы мягкого нёба (особенно язычок) передают импульсы в центральную нервную систему, в результате чего с функцией мягкого нёба сонастраивается связанная с ним система ротоносоглоточного резонатора (действует механизм обратной афферентации).
Кроме того, существует взаимосвязь между мышцами замыкающего глоточного кольца и дыхательными мышцами (особенно диафрагмой), которые составляют во время фонации единую двигательную систему. При напряжении голосовых складок и дыхательной системы мягкое нёбо малоподвижно; при равномерных дыхательных движениях, легкости, звонкости голоса равномерны колебания голосовых складок и подвижно мягкое нёбо.
Таким образом, нарушение функции мягкого нёба (независимо от причин, ее вызывающих) приводит к нарушению координации в деятельности энергетической, генераторной и резонаторной систем и к снижению регулирующей роли центральной нервной системы. Происходит фиксация патологического рефлекса голосообразования, что осложняет логопедическую работу даже при благоприятных анатомо-физиологических данных (т.е. после ликвидации причин, вызвавших назализацию).
Назализованную фонацию можно отнести к дисфоническим расстройствам голосообразования, нарушению высоты, силы и тембра голоса. Но характерным признаком disphonia palatina является преимущественное нарушение тембра голоса. Назализация лишает тембр приятных модуляций, звуковысотных изменений, звонкости и полетности голоса. Кроме того, отмечаются слабость голоса, тенденция к излишнему его повышению, зажатое, сдавленное звучание, иногда сиплое и хриплое. Приглушенный, тусклый, мертвый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи, снижает ее выразительность. Больной затрудняется в передаче основных интонем - вопроса, утверждения, восклицания, удивления, изумления (эмоциональные интонации), повеления, убеждения, просьбы (волевые интонации), повествования, перечисления, безразличия (логические интонации). Повышение и понижение тона, усиление и ослабление звучания почти недоступны детям, страдающим ринофонией.
Таким образом, при ринофонии нарушается основное звено речевой выразительности - голосовые модуляции, что приводит к расстройству мелодико-интонационной стороны речи ребенка.
Выделяются два вида ринофонии - открытая (rhinophonia aperta, hiperrhinophonia) и закрытая (rhinophonia clausa, huporhinophonia) (см. табл. 3 на с. 40).
Открытая ринофония обусловлена органическими (врожденными и приобретенными) и функциональными причинами.
Органическая врожденная открытая ринофония возникает при врожденном укорочении мягкого нёба, что является признаком порока развития - соотношение длин твердого и мягкого нёба составляет 3:1 или даже 4:1 (вместо 2:1 в норме).
Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринолалии, наступившей в результате расщепления твердого и мягкого нёба. В этом случае открытая ринофония проявляется лишь нарушением тембра голоса без фонетических дефектов.
Приведем пример.
Саша К. , 12 лет.
Диагноз: врожденное расщепление твердого и мягкого нёба и верхней губы. В трехмесячном возрасте ребенку была произведена хейлопластика, в шестилетнем - уранопластика. Мальчик длительное время занимался с логопедом и дома, в результате занятий у него полностью исправлен фонетический дефект. Учится в 5 классе общеобразовательной школы.
Мягкое нёбо длинное, подвижное, но его активность быстро снижается. Глоточный рефлекс ниже нормы, поэтому неточен нёбно-глоточный затвор. Uvulа укорочена. Вставлен обтуратор для расширения верхней челюсти. Зубы кариозные.
Голос со значительной степенью назализации, глухой, монотонный, маломодулированный. При сознательном контроле ребенка голос приобретает умеренно назализованный характер, увеличивается его громкость и звонкость. Улучшаются интонационные возможности речи: она становится более выразительной, эмоционально окрашенной, удаются основные интонемы - вопрос, утверждение, восклицание.
Таким образом, привлечение сознательно-произвольного уровня регуляции речевой деятельности улучшает интонационные возможности ребенка. Но речь является высокоавтоматизированной моторной функцией, поэтому важно перевести произвольный контроль в бессознательно-непроизвольный.
Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого нёба, миастении, перфорациях, свищах твердого или мягкого нёба, вызванных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничивают его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный послеоперационный эффект встречается довольно часто.
Неудачная операция может стать причиной открытой ринофонии, связанной с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизвольно, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патологического рефлекса голосообразования (переходит в функциональную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации.
Чаще всего причиной открытой ринофонии являются периферические и центральные парезы и параличи мягкого нёба. Периферические параличи и парезы возникают после дифтерии, гриппа, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения функции внутренних мышц гортани.
Инна Р. , 16 лет.
Диагноз: органическая открытая приобретенная ринофония. Из анамнестических данных известно, что она в трехлетнем возрасте перенесла тяжелый грипп, после чего стала говорить со значительной назализацией. Не лечилась и не занималась с логопедом. В последнее время стала тяжело переживать свой недостаток.
При обследовании выяснилось, что мягкое нёбо достаточной длины, но недостаточной подвижности. При речи амплитуда колебаний нёбной занавески очень незначительна, ее двигательные возможности быстро истощаются, т.е. продолжительность фонаторного периода 1-2 с. Глоточный рефлекс едва намечается. Небно-глоточный затвор не образуется. Голос со значительной степенью назализации, монотонный, глухой, маломодулированный. Все гласные и согласные звуки (особенно взрывные) произносятся с сильной утечкой воздуха в нос. Интонационные возможности речи ограничены, речь маловыразительна.
Диагноз: открытая ринофония на почве периферического постгриппозного пареза мягкого нёба.
В результате логопедических занятий в течение двух месяцев ринофония была устранена.
Центральный паралич или парез мягкого нёба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического паралича: при периферическом параличе мягкое нёбо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос; при центральном параличе подвижность мягкого нёба ограничена при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. Псевдобульбарный паралич может сопровождаться как периферическим, так и центральным (при стертых формах) параличом мягкого нёба (врожденным и приобретенным).
Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях экстрапирамидной системы: ринофония не носит постоянного характера - более сильная к концу фонации или к концу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с нарушением иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, поднимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром) 1 .
Функциональная открытая ринофония возникает по ряду причин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей с вялой артикуляцией, у которых мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся в результате психической травмы, испуга, страха. Возни-
кающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и ринофония, носят преходящий характер. Привычная функциональная открытая ринофония наблюдается после прошедшего постдифтерийного паралича нёба, удаления аденоидов, хоанальных полипов, опухолей носоглотки, перитонзиллярного абсцесса и т.д. Такое нарушение возникает в результате забывания представления о движении, утраты кинестетической опоры движения (в данном случае мягкого нёба) или вследствие создания новых физиологических условий для образования звуков речи. Так, после экстирпации опухолей носоглотки вследствие недостаточной дифференцированности ротового и носового выдоха воздушная струя начинает проникать в носовую полость при произнесении не только носовых, но и ротовых звуков.
Функциональная нестойкая открытая ринофония наблюдается при снижении слуха. Ее появление связано с неточной артикуляцией, в том числе неточен и нёбно-глоточный затвор.
Г
олос
при открытой ринофонии нарушается в
различной степени в зависимости от
причин, ее вызвавших, а главное - от
полноценности функции мягкого нёба,
его подвижности и длины. Специфические
акустические признаки назализованного
звука голоса объясняются усилением
основного тона и низких тонов.
«Тембр речи, когда из нее исключены низкие частоты, становится режущим с металлическими оттенками. При исключении же высоких частот тембр приобретает глухой, «темный» характер» 1 . Многие исследователи также отмечают понижение спектра звука в области 750-800 Гц и уменьшение относительного уровня высокой форманты (2000-3000 Гц). По мнению многих авторов, при гиперназализации наблюдается ослабление обертонов в области 2000-3000 Гц (группа обертонов, придающих голосу звонкость и силу). Чем сильнее в голосе выражены все формантные области, особенно на высоких частотах, а также уровень высокой певческой форманты, тем больше в голосе звонкости, полетности 2 , силы звучания в ущерб назализации. Последняя проявляется своеобразным звучанием голоса - он глухой, монотонный, маломодулированный, тусклый, подчас зажатый, гортанный, сдавленный. Поэтому страдает мелодико-интонационная сторона речи, ее эмоциональная окраска. Ребенок не умеет пользоваться всем богатейшим арсеналом голосовых средств (интонированием, высотными, силовыми модуляциями голоса).
Закрытая ринофония возникает в случае пониженного носового резонанса при произнесении звуков речи.
Причины органической закрытой ринофонии - различные болезненные процессы в носоглотке - аденоиды, полипы, фибромы, искривления носовой перегородки, быстрый воспалительный отек слизистой носа во время насморка, атрезия хоан и др.
Функциональная закрытая ринофония встречается у детей довольно часто. Порой она трудна диагностически, так как объективно не наблюдается изменений в носовой полости. Механизм этой ринофонии можно объяснить следующим образом: мягкое нёбо при фонации ненормально сильно поднимается и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке. Гортань при этом опускается, а примыкающие полости удлиняются. Подобные явления наблюдаются после удаления опухолей носоглотки, когда органическая закрытая ринофония переходит в функциональную привычную ринофонию.
Звучание носовых согласных м и н при закрытой ринофонии может быть неизмененным, но меняется тембр голоса за счет неточного звучания гласных звуков - они приобретают деназализованный, приглушенный, мертвый, тусклый, монотонный, неестественный оттенок за счет заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях.
Следовательно, как при открытой, так и при закрытой ринофонии наблюдается нарушение тембра голоса - он приобретает оттенок гипер- или гипоназализации, что объясняется изменением анатомо-физиологических условий фонации. Укороченное, малоподвижное мягкое нёбо нарушает взаимосвязь носовой полости с ротоглоточным резонатором; уменьшается объем, изменяются модуляции последнего, что искажает тембр голоса, звучание гласных и согласных звуков. Гортань занимает высокое положение, голосовые складки излишне напряжены, что придает голосу гортанный, сдавленный оттенок. Вялость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, дискоординация в деятельности фонационного дыхания, гортани и ротоглоточного резонатора приводят к ослаблению эмиссии голоса.
Таким образом, с анатомо-физиологической точки зрения возникновение ринофонии объясняется рядом причин, которые нарушают взаимосвязь, взаимообусловленность и взаимодействие артикуляционных, гортанных и дыхательных механизмов, а также нормальное соотношение носовой и ротоглоточной полостей, что лежит в основе нормальной деназализованной фонации.
Назализованная речь снижает коммуникативные возможности ребенка, создает для него речевые и психологические трудности общения в детском коллективе. Поэтому ранняя коррекционная логопедическая работа необходима для полноценного речевого общения и обучения ребенка.
К периферическим органическим нарушениям условно относят расстройства голоса, возникшие на почве нарушенного слуха.
При врожденной или рано приобретенной глухоте высота, сила и тембр голоса изменяются вследствие отсутствия акустического контроля.
Уже в младенческом возрасте голос глухого лишен естественного тембра и модуляций. Гуление не имеет правильного ритма, инстинкт лепетания понижен. По мере роста и развития ребенка нарушение голоса проявляется в большей степени. Объем голоса остается на уровне диапазона голоса грудного ребенка, т.е. состоит из 3-4 тонов. Голос обычно глухой, очень тихий, слабый, едва слышный, но может быть крикливым, лающим, грубым, хриплым, назализованным, фальцетным или низким, сдавленным.
Дети, имеющие остатки слуха или сравнительно поздно потерявшие его, обладают голосом более звучным, естественным, модулированным. Дети, оглохшие на первом-втором году жизни или врожденно глухие страдают различными недостатками голоса и нарушением ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Их речь невыразительна, монотонна, лишена естественных модуляций. Они не умеют повышать и понижать голос, изменять его силу и длительность звучания, правильно пользоваться носовым и ротовым резонатором, грудным, головным и смешанным (микстовым) регистром. Для этих детей недоступны основные интонемы - вопрос, утверждение, восклицание, а также различные интонации - эмоциональные, волевые, логические.
Нарушение голоса при снижении слуха объясняется неточным и недостаточным функционированием артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата ребенка без анатомических изменений в его строении. При обследовании гортани обнаруживается несмыкание голосовых складок или их судорожное сжатие, носящее функциональный характер 1 . Часть выдыхаемого воздуха у глухого проходит между голосовыми складками, вследствие чего появляется шум, придающий голосу хриплый оттенок. При значительном на-
пряжении голосовых складок может возникнуть спастическая дисфония и узелки на голосовых складках. При уменьшении давления выдыхаемого воздуха и изменении силы смыкания голосовых складок наблюдается детонация голоса - он понижается или чаще повышается, т.е. преобладает фальцетное звучание. Во время фонации часть воздуха попадает в носовую полость, в результате чего появляется носовой оттенок голоса.
Внеречевое дыхание у глухих детей почти не отличается от нормального, но речевое дыхание резко нарушено. Обычно глухие свободно выдыхают воздух из легких тотчас же после вдоха, как это бывает при обычном спокойном дыхании, поэтому выдох отличается слабостью и непродолжительностью.
При напряженной артикуляции между вдохом и выдохом возникают частые перерывы, поэтому амплитуда и ритм дыхательных движений становятся неравномерными, не возникает согласованности в работе грудных и брюшных мышц.
Глухому ребенку трудно овладеть длительным и экономным выдохом не только потому, что он плохо управляет работой дыхательных мышц, но и потому, что при фонации голосовые складки смыкаются или неплотно, или, наоборот, слишком напряженно.
Таким образом, нарушение голоса у глухого ребенка укладывается в картину дисфонии и обусловлено несовершенной работой его голосового, дыхательного и артикуляторного аппарата, неточной координацией работы всех органов, участвующих в процессе голосообразования.
К
периферическим органическим расстройствам
голоса относятся нарушения, связанные
с патологоанатомическими
изменениями в строении и функции гортани.
Причины
болезненных процессов в гортани весьма
многообразны - это ларингиты, ожоги,
травмы, опухоли гортани, парезы и параличи
голосовых складок. В детском возрасте
наиболее часто встречаются доброкачественные
новообразования гортани - папилломы,
представляющие собой бородавчатые
опухоли неясной этиологии. Располагаются
они чаще всего на истинных и ложных
голосовых складках. Возникают обычно
в раннем детском возрасте (от 1 года до
5 лет), часто рецидивируют. Начальный
симптом заболевания - прогрессирующая
охриплость, доходящая постепенно до
афонии. Затруднение дыхания нарастает
по мере роста папиллом или увеличения
их количества. В процессе хирургического
лечения з
аболевания
может возникнуть рубцовый стеноз
гортани.
Односторонний паралич гортани
Стеноз гортани - значительное уменьшение или полное закрытие просвета гортани. Хронические рубцовые стенозы гортани у детей обычно развиваются после острых заболеваний: дифтерии, кори, подсвязочных ларингитов, гриппозных ларинготрахеитов, ожогов, после удаления инородных тел, опухолевых образований, папиллом, фибром, кист. Кроме затрудненного дыхания, обращает на себя внимание нарушение голоса - от дисфонии до полной афонии.
Лечение при рубцовом стенозе и папилломатозе гортани, как правило, хирургическое, длительное. Суть его заключается в иссечении рубцов измененной ткани, образовании стойкой ларинготрахеотомы с введением в нее Т-образной резиновой трубки на 3-4 месяца, последующей деканюляции и, наконец, пластическом закрытии стомы. При папилломатозе гортани лечение заключается в хирургическом удалении папиллом. Каждый из этапов лечения часто сопровождается появлением рецидивов, т.е. образованием рубцов и ростом папиллом, что требует повторного хирургического вмешательства. Многочисленные операции в процессе лечения заболевания гортани приводят к глубоким анатомическим изменениям в ее строении, ограничению подвижности голосовых складок, их неполному смыканию или полному несмыканию, подчас даже их отсутствию, гиперфункции ложных голосовых складок. Следствием деформации гортани является нарушение голоса - афония или дисфония.
Таким образом, в настоящее время наиболее целесообразным является клинико-педагогический подход к нарушениям голоса, который заключается в медицинском, логопедическом и психологическом анализе расстройств голоса. Подробное изучение дефектов голоса дает возможность глубоко вскрыть природу и сущность нарушения и наметить пути коррекционной работы. Деление расстройств голоса на органические и функциональные, хотя и является условным, имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и дальнейших логопедических занятий. Наиболее сложную группу при восстановлении голоса составляют органические нарушения голоса, связанные с органическими заболеваниями гортани.
Современный клинико-психолого-педагогический подход к классификации нарушений голоса.
Этиология голосовых нарушений весьма разнообразна: заболевания гортани, носоглотки, дыхательных путей, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса (значительное увеличение голосовой нагрузки, форсирование голоса, значительная голосовая нагрузка во время болезни и др.), неправильная техника голосоподачи (различают три способа атаки голоса), снижение слуха и др. Все это приводит к органическим и функциональным нарушениям голоса, хотя это деление условно, т.к. функциональные нарушения могут переходить в органические и, наоборот.
Функциональные нарушения голоса (ФНГ) связанны с временным, преходящим изменением функции гортани, голосовых складок (г/с), поэтому может быть полностью восстановлен нормальный голос в результате коррекционных занятий.
При органических нарушениях наблюдаются патологические изменения в строении гортани, г/с, надставной трубы, поэтому возможно восстановление коммуникативной функции голоса с сохранением недостаточности по силе, высоте и тембру.
Медицинский аспект расстройств голоса позволяет нам определить: какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный (например, при дизартрии) или речеслуховой (например, при глухоте), как отдел анализатора нарушен (переферический (непосредственно голосовой отдел (резонаторы, гортань, мышцы и т.д.) или центральный (центральная нервная система); какой характер нарушения (органический или функциональный). Нарушения голоса могут быть врожденными, например, при ринолалии; или приобретенными (например, истерическая афония). Так или иначе, нарушения голоса всегда связаны с нарушением координированной деятельности резонаторной, дыхательной и голосообразующей систем. С другой стороны, изменяются анатомические условия фонации.
Логопедический аспект классификации нарушений голоса вскрывает сущность расстройств голоса; основные нозологические единицы: афония, дисфония, ложносвязочный голос, ринофония. Афония – полное отсутствие голоса, дисфония – расстройства голоса, связанное с наличием добавочных призвуков. Дисфония может характеризоваться наличием одного или нескольких признаков:
различная степень охриплости, обусловленная нарушением дыхания;
гипер- или гипоназальность;
изменение интенсивности звучания (слишком тихий или громкий голос);
расстройство высоты голоса;
изменение просодики, связанное с нарушением ударения, темпа, мелодики.
Характеристики нарушений высоты голоса: монотонный, тремолирующий, немодулированный, низкий, фальцет.
Характеристики нарушений тембра голоса: хриплый, грубый, гортаннорезкий, «квакающий», писклявый, глухой, металлический, назализованный
Характеристики нарушений силы голоса: афония, иссякающий, слабый, слишком громкий.
Психологический аспект фонопедии вскрывает особенности личности субъектов, личностной реакции на нарушение; зачастую рациональная психотерапия позволяет преодолеть некоторые голосовые нарушения.
Функциональные нарушения голоса делятся на центральные и периферические. К центральным относят психогенные (истерические) и гипокинетические (пониженная двигательная активность функция гортани) афонии и дисфонии.
Психогенные афонии. Причинами, как правило, являются стрессовые ситуации – испуг, конфликт с родителями, учителями или сверстниками. У детей встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного стресса в нервной системе возникает очаг запредельного торможения, в результате чего прекращается поступление нервных импульсов от головного мозга к голосовым складкам, в результате простоя голосовые складки приобретают дряблость. Ребенок может общаться только шепотом, при этом остаются сохранными безусловные рефлексы: плач, смех, кашель. Голос может появиться неожиданно на фоне положительных эмоций, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлекса голосообразования и возникает стойкая дисфония или афония.
Гипотонусная дисфония.
Обусловлена снижением тонуса г/с. Причины: постоянное перенапряжение г/а, перенесенные острые заболевания верхних дыхательных путей. Иногда слабость мышц является врожденной. Во время фонации отмечается неполное смыкание г/с. Чаще всего голосовая щель имеет форму овала (в норме – равностороннего треугольника).
Гипертонусная дисфония.
Наиболее часто у детей диагностируется периферическое функциональное нарушение голоса – гиперкинетическая дисфония – расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения (громкий крик, пение, подражание различным звукам), неправильной техники голосоподачи (на твердой атаке). М. Зееман однако отмечал, что гиперкинетические дисфонии возникают только если перенапряжению голоса сопутствовали другие внутренние или внешние причины (плохо поставленный голос, неполноценные слизистые оболочки, асимметрия гортани, хронический тонзиллит, аденоиды, ларингит, трахеит (суффикс «ит» в большинстве названий болезней означает «воспаление») и др.). Неумение дышать носом приводит к тому, что в ротоглотку и гортань попадает грязный, неочищенный воздух, приводя к воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллергии. Устранение раздражителя нормализует голос и дыхание. Внешними причинами гиперкинетической дисфонии являются негативные условия фонации:
пыль, дым, сырость;
излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях;
воспаление дыхательных путей, общее заболевания организма.
При отсутствии своевременного лечения дисфония принимает хронический характер и переходит в тяжелую хрипоту. При осмотре гортани отмечается гиперфункция гортани во время фонации – вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные складки не виды, гортань поднимается вверх. Голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате появляется гиперемия (покраснение) и небольшая отечность их свободного края.
Для обеих описанных форм дисфонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного голоса на кашле (в отличии от органической афонии).
Смешанная гипо-гипертонусная дисфония. Характеризуется пониженным тонусом г/с, повышенным тонусом ложных складок. Чаще всего эта форма отмечается после острого ларингита, трахеита, когда ложные складки включаются в механизм голосообразования компенсаторно. При осмотре - ложные складки увеличены в размере, иногда гиперемированны, смыкаются друг с другом, прикрывая голосовые.
Для предотвращения функциональных нарушений следует соблюдать меры профилактики:
не кричать (особенно в дыму, на сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать;
с периодичностью проходить осмотр у лора, вовремя лечить тонзиллит и аденоиды;
не злоупотреблять громким хоровым пением.
Патологическая мутация.
К функциональным нарушениям голоса относят патологическую мутацию голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями. Мутация – это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом патологических явлений в голосе и голосовом аппарате. Для большинства молодых людей этот процесс протекает незаметно.
Мутация связана с быстрым ростом гортани. Г/с у мальчиков удлиняются на 6-10 мм, т.е. на 2/3 длины. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки гортани, отсутствие замыкания голосовой щели. У девочек г/с удлиняются только на 3-5 мм.
Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. Например, г/с увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто у юноши остается детским. Вследствие этого нарушается координация в совместной работе дыхания и гортани. Все это приводит к тому, что голос у мальчиков срывается, становится жестким, низким, грубым, интонация – неуверенная. Наблюдается диплофония (битональность), т.е. быстрое чередование высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иногда на целую октаву, при этом вибрируют и истинные, и ложные г/с. У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений. Перемена выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон больших изменений, становится более сильным.
Нормально протекающая мутация может появляться в нескольких формах. Часто отмечается лишь небольшая хрипота и быстрая утомляемость голоса. В других случаях у мальчиков во время речи или пения голос начинает срываться, появляются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков сначала возникает часто, затем все реже, в результате детский тембр заменяется мужским. Иногда тонкий мальчишеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляется хрипота вплоть до афонии, когда она исчезает устанавливается мужской тембр.
Течение мутации могут осложнить:
недоразвитие половой сферы;
острый или хронический ларингит;
различные инфекционные заболевания;
перенапряжение голосового аппарата при громком пении не в своем диапазоне.
Патологическая мутация проявляется в долго держащемся фальцете или в затянувшейся мутации (голос на протяжении нескольких лет остается детским, или фальцетное звучание прорывается на фоне мужского звучания). У мальчиков иногда встречается преждевременная мутация, когда голос раньше времени становится грубым. Причина – преждевременное наступление половой зрелости и перенапряжение голосового аппарата. У девочек изредка наблюдается извращенная мутации, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности. Такие мутации часто встречаются при нарушениях функций щитовидной железы, надпочечников. Снижение адреналина в крови вызывает голосовые расстройства: понижается тонус мышц гортани, г/с смыкаются не полностью, в результате голос срывается и быстро утомляется.
Длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и перерастанию функциональных нарушений в органические.
Среди них выделяют центральные и периферические. К центральным относят: афонии и дисфонии при различных формах анартрии, дизартрии (то есть голосовые складки не иннервируются вследствие различных форм паралича или пареза).
К периферическим органическим расстройствам относят нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха.
При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Ринолалия – патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи. Ринофония – изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения. Голос при ринолалии (это когда расщелина неба) глухой, немодулированный, с резким назальным оттенком вследствие утечки воздуха через нос. Тембр голоса при ринофонии изменяется вследствие нарушения функции мягкого неба. В результате, мягкое небо не примыкает к задней стенки глотки и голос становится назализованным. Назализация лишает тембр приятных модуляций, звуковысотных изменений, звонкости и полетности голоса. Отмечаются слабость голоса, сдавленное звучание, иногда сиплое или охриплое. Приглушенный, тусклый, мертвый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи, снижает ее выразительность. Больной затрудняется в передаче основных интонем – вопроса, просьбы, повеления, безразличия и др. Детям, страдающим ринофонией недоступны изменение тона и силы голоса.
К периферическим органическим расстройства голоса относят нарушения, связанные с патологоанатомическими нарушениями в строении и функции гортани: ларингиты, ожоги, травмы, опухоли, парезы и параличи голосовых складок.
Папилломатоз гортани.
В детском возрасте часто встречаются доброкачественные новообразования гортани – папилломы, представляющие собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Располагаются они чаще всего на истинных или ложных г/с. При этом заболевании отмечается прогрессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии, по мере роста и увеличения количества папиллом отмечают нарушения дыхания. Лечение хирургическим методом зачастую приводит к рубцовому стенозу гортани – значительному уменьшению или полному закрытию просвета гортани. Многочисленные операции по удалению постоянно появляющихся папиллом, рубцом, образованием ларинготрахеотомы (дырочка в шее, через которую ребенок может дышать) приводят к изменению строения гортани, ограничению подвижности г/с, их неполному смыканию, гиперфункции ложных г/с. Как следствие, возникает грубая дисфония или афония.
Нарушения голоса при остром и хроническом ларингите.
В большинстве случаев г/с способны смыкаться, лишь иногда они находятся постоянно в сомкнутом состоянии и выглядят неподвижно. При определении характера колебаний они неравномерны по амплитуде (сила голоса – есть амплитуда колебаний, следовательно изменится сила голоса, будет осиплость) и по частоте (высота голоса – есть частота колебаний, следовательно будет то низкий, то высокий голос). Амплитуда чаще бывает сниженной, а сами движения ослабленные.
Нарушения голоса при одностороннем и краевом хордите.
Наряду с диффузными формами ларингита встречаются локальные, к их числу и относят краевой и односторонний хордит – воспаление одной г/с. Краевой хордит клинически проявляется отечностью и покраснением свободного края г/с. Как правило, г/с не колеблются при фонации, находятся в плотно сомкнутом состоянии. Амплитуда колебаний при этом уменьшена.
Узелки и полипы голосовых складок.
При продолжительном функциональном расстройстве появляется и органические изменения в гортани – утолщается и набухает слизистая, образуются узелки на середине г/с (так называемые узелки крикунов). Предрасполагающим фактором к появлению узелков является гипотония мышц голосового аппарата, перенесенные инфекции, операции носа и горла. Только появившиеся узелки при соблюдении режима молчания исчезают, застарелые образования лечат терапевтическим или хирургическим путем в сочетании с фониатрическими упражнениями. При узелках фонационное дыхание становится поверхностным, слабым, напряженным. Узелки чаще наблюдаются у мальчиков. Колебания при фонации чаще сохраняются и равномерные. При полипах г/с картина более тяжелая. Либо г/с не колеблются, либо их колебания асинхронные, ослабленные, колеблются не полностью.
Парезы и параличи гортани.
Возникают, например, после оперативного вмешательства, когда задевается блуждающий нерв, иннервирующий г/с. Отмечается отсутствие при фонации приводящих движений на стороне поражения и отводящих – во время дыхания. При парезах отмечаются ослабленные, вялые колебания г/с с малой амплитудой и смещением слизистой оболочки. При параличах колебания при фонации отсутствуют. При парезах и параличах голос или отсутствует, или охриплый, сильное утомление при речи, поперхивание, кашель, затруднения дыхания.
К профессиональным расстройствам голоса относятся функциональные патологии, которые возникают вследствие голосового переутомления, плохой постановки голоса, повышенной речевой нагрузки на фоне инфекционных заболеваний и психотравмирующих ситуаций. Длительно протекающие функциональные расстройства могут вызвать псевдоорганические наслоения: гиперимию слизистой гортани, отечность и утолщение голосовых складок. Одним из видов профессиональных нарушений является фонастения – нарушении координации дыхания и фонации, невозможность владеть голосом – усиливать и ослаблять его. Острые формы могут сопровождаться афонией.
Гипотонусная дисфония – обусловлена двусторонними парезами внутренних мышц гортани. Возникают при сильном перенапряжении голоса особенно на фоне инфекции. Голосовые складки полностью не смыкаются, между ними остается щель. Может быть легкая осиплость, либо афония с явлениями голосового утомления.
Гипертонусная дисфония – повышение тонуса в момент фонации. Возникает у лиц, форсирующих голос. Голос или не появляется, или появляется глухой звук. Иногда наблюдается смыкание вестибулярных складок, получается неприятный звук.
Основными профилактическими мерами предупреждения патологии голоса являются закаливание организма, овладение навыками диафрагмального дыхания и мягкой атакой голоса. Недопустимы курение, алкоголь, сильно горячая и холодная пища, так как все это раздражает слизистую гортани. Нельзя работать, когда болеешь. Необходимо наблюдаться у фониатра и лора, по возможности выполнять голосовые упражнения.
К органическим заболеваниям голосового аппарата относятся:
- дисфонии и афонии при хронических ларингитах
- парезах и параличах
- состояний после ларингоэктомии, резекции, удалении папиллом.
Ларингит приводит к несмыканию, субъективным неприятным ощущениям, появляется сильная утомляемость.
При парезах и параличах голос или отсутствует, или охриплый, сильное утомление при речи, поперхивание, кашель, затруднения дыхания.
Общие задачи для коррекции любого нарушения:
- раннее начало с целью предупреждения закрепления навыков неправильной голосоподачи и предупреждения невротизации личности
- выявление и включение компенсаторных возможностей организма
- ликвидация патологического способа голосоведения.
Для реализации этих задач требуется: активация нервно-мышечного аппарата гортани, предотвращение псевдоорганических проявлений, психотерапия, восстановление утраченных кинестезий или выработка новых, восстановление координации фонации и дыхания, автоматизация восстановленных функций.
Коррекция всех нарушений предполагает дыхательную гимнастику и/или «дутье в губную гармошку», которое используется для массажа. При коррекции нарушений голоса, кроме ларингоэктомированных применяется «мычание».
Специфические:
- при ларенгите – беззвучное произношение ы с сжатыми зубами для предотвращения покашливания.
Наиболее специфичной является методика по образованию пищеводного голоса. Включает 4 этапа. Первый – подготовительный. Второй – формирование псевдоголосовой щели и вызывание пищеводного голоса. Третий – автоматизация пищеводного голоса. Четвертый этап – расширение диапозона, модуляции и тембра нового голоса.
Логопедическая работа по устранению ринофонии
Наиболее целесообразным является комплексный ортофонический метод, который включает: физиотерапевтические воздействия на мышцы глотки и мягкого неба, фониатрия, психотерапия.
Основная цель ортофонического лечения – восстановление функциональной взаимосвязи между дыханием, артикуляцией и голосообразованием, дифференциация носового и ротового дыхания, получение громкого, звонкого звучание голоса и закрепление его в самостоятельной речи ребенка.
Выделяются два этапа:
1. Подготовительный:
- психотерапию
- физиомеханотерапевтическое воздействие на мышцы мягкого неба, задней стенки глотки.
- артикуляционная гимнастика
- дыхательная гимнастика
2. Основной этап:
- развитие высоты голоса
- развитие длительности и силы голоса (игры тихо-громко).
- развитие тембра
- постановка певческого голоса
- развитие ритмико-мелодико-интонационной стороны речи (выразительное чтение сказок, пересказы, выразительное чтение стихов).
Подготовительный этап преследует цель подготовить артикуляционный и дыхательный аппарат ребека к последующим интенсивным голосовым упражнениям, а также активизировать личность ребенка на преодоление дефекта, стимулировать его мотивационную сферу, настроить восприятие речи на правильное звучание голоса.
Артикуляционная гимнастика уменьшает чрезмерное участие спинки и корня языка, гортани в процессе фонации.
На фоне психотерапии начинается логоработа, начинается она с активизации мышц м.н. и з.с. глотки. Методы: позевывание, покашливание, полоскание горла, глотание воды, слюны, имитация «жевания», произнесение а,э на твердой атаке. Полезно использовать механические раздражители для активизации м.н. – металлические шпатели, бумажные трубочки, деревянные палочки, а также массаж м.н.
Общая арт.гимнастика активизирует ротоглотку, что способствует развитию звучания голоса в позиции резонатора. Дыхательная гимнастика способствует дифференциации ротового и носового выдоха. Дыхательные упражнения снимают напряжение с диафрагмы, а следовательно и с мышц гортани, что способствует лучшему звучанию голоса. При этом дуют на вату, спичку, свечу, надувание резиновых игрушек.
При пении поднято мягкое небо, опущена нижняя челюсть, активны, но не напряжены голосовые складки, воздух идет в рот, работают резонаторы, т.е. создаются идеальные условия для голосообразования. Вокальные упражнения проводятся по подражанию с музыкальным сопровождением. Они начинаются с пения без слов, поется один гласный звук в следующей последовательности: а,э,о,у, и. затем проводится пение мелодии песен на гласных звуках, что отрабатывает ровно плавное и медленное пение с повышением и понижением голоса. Когда отработано четкое речевое звуковое согласных и их сочетаний вводятся песни. Песная должна быть эмоционально окрашена. Одновременно с вокальными упражнениями тренируется и речевое произнесение гласных, их сочетаний, слогов.
При выполнении упражнений важно постоянно контролировать звучание голоса «в позиции резонатора», правильное направление воздушной струи. Также важно выработать сознательное отношение к устранению назализации.
Нарушения голоса разделяются на центральные и периферические , каждое из них может быть органическим и функциональным . Большинство нарушений проявляется как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.
Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.
1. Органические нарушения голоса . Патология голоса, возникающая вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, считается органической. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояние после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии).
Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Появляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку. Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезами и параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного нерва. Более распространенными являются односторонние нарушения). Положение голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (интермедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной - дыхания. Нарушение двигательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым.
Центральные парезы и параличи гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей они встречаются при детском церебральном параличе.
Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокачественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функций может отрицательно влиять на формирование всей речи и личности ребенка. Недостаточность голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гортани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разобщается с глоткой.
Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые из них критически осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слышат, остаются равнодушны к искаженному голосу.
Взрослые независимо от степени дефекта тяжело переживают нарушения голоса. Можно выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них - особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное настроение, неверие в возможность преодоления дефекта. Второй причиной является неправильная оценка, своего состояния. Многие считают, что паралич и последствия удаления опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного лечения. Наконец, одна из главных причин - это роль голоса в трудовой деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.
Гипотонусная дисфония (афония) обусловлена, парезами внутренних мышц гортани. Они возникают при некоторых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии), а также при сильном перенапряжении голоса. Страдают мышцы, суживающие голосовые складки. При функциональных нарушениях внутренних мышц гортани повреждение затрагивает одну мышцу, чаще одну пару мышц (поскольку почти все они парные). При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц страдает. Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки.
Гипертонусные (спастические) нарушения голоса связаны с повышением тонуса гортанных мышц с преобладанием. тонического спазма в момент фонации. Причины их возникновения полностью не изучены, но развиваются спастические дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос. Гипертонус может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос или не возникает совсем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда наблюдается отсутствие смыкания голосовых складок (гипотонус) с напряженным смыканием вестибулярных (гипертонус). Образующийся при этом специфический грубый, монотонный звук называют ложноскладочным. Перегрузка голосового аппарата при несоблюдении охранительного режима в период мутации может привести к нарушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и гипертонуса.
Ринофония и ринолалия стоят несколько обособленно среди других голосовых нарушений, так как их патофизиологический механизм заключается в неправильной функции мягкого нёба органического или функционального характера. При закрытой ринофонии носовые согласные приобретают ротовое резонирование, гласные теряют звучность, тембр становится неестественным. Открытая ринофония проявляется в патологической назализации всех ротовых звуков, голос при этом слабый, сдавленный. Дефекты голоса помимо нарушенного резонирования обусловлены тем, что мягкое нёбо функционально связано с внутренними мышцами гортани и влияет на симметрию и тонус голосовых складок. По данным И. И. Ермаковой (1984), ринолалия в 70-80% сопровождается фонастенией и гипотонусной дисфонией.
К функциональным нарушениям голоса центрального происхождения относится функциональная, или психогенная афония. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. При полном отсутствии голоса сохраняются звучный кашель и смех, это является важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при обследовании очень изменчива, что тоже свидетельствует о психогенном нарушении. Функциональная афония может протекать длительно, а после восстановления голоса возможны рецидивы.
100 р бонус за первый заказ
Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line
Высота звука - субъективное восприятие органом слуха частоты колебательных движений. Чем чаще совершаются периодические колебания воздуха, тем выше мы воспринимаем звук. От изменений высоты основного тона зависит выразительность речи.
Тембр, или окраска звука является существенной характеристикой качества голоса. Он отражает акустический состав сложных звуков и зависит от частоты и силы колебаний
Нарушения голоса - это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата: афония (лат. а - отрицательная частица и греч. phone - звук, голос) - полное отсутствие голоса и дисфония (дис. и греч. phone) - частичные нарушения высоты, силы и тембра. Нарушения голоса разделяются на центральные и периферические, каждое из них может быть органическим и функциональным.
|
Органические расстройства |
Функциональные расстройства |
||||||
|
Центральные |
Периферические |
Центральные |
Периферические |
||||
|
Медицинс-кий |
Псевдо-бульбар-ный паралич |
Патолого-ана-томические изменения в гортани |
Патологоана-томические изменения в надгортанной трубе |
Сниже-ние слуха |
Патологическая мутация |
||
|
Логопеди-ческий аспект |
Афония, дисфония при ана-трии, ди-зартрии |
Афония, дисфония |
Ринолалия ринофония |
Дисфо-ния Рино-фония |
Истерическая (гипокинетическая) афония и дисфония |
Гиперки-нетичес-кая афония и дисфония |
|
|
Психоло-гический аспект |
Снижение коммуникативной функции речи, нарушение эмоционально волевой сферы |
||||||
Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.
Органические нарушения голоса - п атология голоса, возникающая вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Эти нарушения считаются хроническими и самостоятельно не исчезают. Спонтанное развитие дефекта всегда отрицательное. Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы.
К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения (профессиональное заболевание у лиц голосоречевых профессий), гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии (перегрузка голосового аппарата при несоблюдении охранительного режима в период мутации).
Ринофония и ринолалия стоят несколько обособленно среди других голосовых нарушений, так как их патофизиологический механизм заключается в неправильной функции мягкого нёба органического или функционального характера. При закрытой ринофонии носовые согласные приобретают ротовое резонирование, гласные теряют звучность, тембр становится неестественным.
Открытая ринофония проявляется в патологической назализации всех ротовых звуков, голос при этом слабый, сдавленный. Дефекты голоса помимо нарушенного резонирования обусловлены тем, что мягкое нёбо функционально связано с внутренними мышцами гортани и влияет на симметрию и тонус голосовых складок. По данным И. И. Ермаковой (1984), ринолалия в 70-80% сопровождается фонастенией и гипотонусной дисфонией.
К функциональным нарушениям голоса центрального происхождения относится функциональная, или психогенная афония. Возникает внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. Функциональная афония может протекать длительно, а после восстановления голоса возможны рецидивы.
Для предупреждения различных голосовых расстройств очень важна охрана и воспитание голоса с раннего детства. Каждый педагог должен знать, что развитие голоса идет постепенно, что детский голосовой аппарат еще слаб и форсирование голоса может нанести непоправимый вред. Крикливое пение в диапазоне, не соответствующем детскому голосу, вызывает перенапряжение голосового аппарата, что может привести к функциональным и органическим нарушениям. Дети с раннего возраста должны слышать мягкие мелодичные голоса с точными и выразительными интонациями. Обладая большой подражательностью, они легко усваивают интонацию и способ голосоподачи окружающих их взрослых. Основными профилактическими мерами предупреждения патологии голоса являются закаливание организма, овладение навыками наиболее рационального диафрагмального дыхания и мягкой атаки голосоподачи.
Для охраны голоса лицам голосоречевых профессий необходимо помнить, что курение, алкоголь, злоупотребление горячей и сильно охлажденной пищей недопустимы, так как при этом раздражается слизистая оболочка глотки и гортани. Следует остерегаться простудных заболеваний. Наблюдения показывают, что отрицательное влияние на голосовой аппарат оказывают «малые простуды», при которых люди продолжают работать, напрягая голос. Самой радикальной мерой по предотвращению заболеваний голосового аппарата можно считать постановку речевого голоса, в ней нуждаются все лица, которым по роду деятельности приходится много говорить.
Вторичная профилактика состоит в предотвращении дефектов и наслоений, являющихся следствием голосовой патологии. Это в первую очередь невротические реакции на дефект, которые отягощают развитие основного нарушения.