Консультирование и психотерапия (Роджерс Карл). Для клиентов "отличия психологического консультирования от психотерапии и психокоррекции"

Безусловно, между психотерапией и психологическим консультированием есть принципиальные различия, хотя основная цель - помочь человеку разобраться в себе, в своей жизни, в ситуации - у них общая. Суть же их различий заключена в самих названиях способов такой помощи.

Когда мы слышим слово «консультация» перед глазами сразу появляется картинка, в которой какой-то эксперт - юрист, врач, психолог, учитель - дает совет, разъясняет что-то клиенту-ученику. Все словари единогласно сообщают, что «консультация» (лат.consultatio < consultare совещаться, советоваться; заботиться) - это, во-первых, совет, разъяснение специалиста по какому-либо вопросу; во-вторых, один из видов учебных занятий - беседа преподавателя с учащимися с целью расширения и углубления их знаний. То есть к психологу-консультанту мы обращаемся за советом, уповая, в первую очередь, на его профессиональные знания, во вторую, на его профессиональные навыки и качества и, в третью, на его личностные черты и жизненный опыт.

С другой стороны, слово терапия, как известно, переводится с греческого (therapeia) как забота, уход, лечение, и является второй частью сложных слов, означающих лечение каким-нибудь способом (каким указывает первая часть), например, бальнеотерапия - лечение с помощью купания в минеральных водах, фитотерапия - лечение с помощью растений, диетотерапия - лечение с помощью диеты. То есть, если переводить слово «психотерапия» по аналогии с этими словами, то получается лечение с помощью души или лечение душой. Соответственно, на первый план для нас в этом случае выходит душа психотерапевта, его личность, опыт и профессиональные навыки, а затем знания.

Я не случайно выделила «для нас» в предыдущем предложении - для нас как для клиентов - потому что для самого специалиста, для его профессионального самоощущения и для его работы, все эти три составляющие - знания, личностные качества, профессиональные навыки - одинаково важны. И, кстати, отличие психотерапии и психологического консультирования состоит ещё и в особенностях образования психолога и психотерапевта и способах получения навыков. Но об этом, мне кажется, стоит поговорить подробнее в отдельной статье: «Психолог-консультант или психотерапевт, какая разница? К кому обращаться?»

Наиболее ярким примером, иллюстрирующим отличия между психологическим консультированием и психотерапией, является, как мне кажется, разная реакция психотерапевта и психолога-консультанта на самый частый (и, обычно, крайне эмоционально заряженный) вопрос клиентов: «И что с этим делать?!»

В ответ на этот вопрос психолог-консультант, скорее всего, выяснит, что именно клиент хочет получить в результате своих действий, а затем, опираясь, в том числе, на свои представления о возможностях клиента, предложит совершить какие-то конкретные шаги для достижения поставленной цели и упражнения, обучающие совершению этих шагов.

Психотерапевт же, вероятно, может услышать за этим вопросом, например, скрытое, скорее всего, неосознанное самим клиентом, стремление разделить с терапевтом ответственность за принимаемые в жизни решения, желание опереться на «разрешение» значимого лица в необходимости осознать и признать за собой право на свои потребности и чувства и/или ещё пяток скрытых смыслов. В любом случае, специалист постарается дать возможность клиенту увидеть именно эти неосознанные стремления и желания. И дальше речь пойдет об отношениях клиента со своим бессознательным, о его отношении к своим качествам и особенностям - о его отношениях с самим собой - и о том, как эти отношения определяют его жизнь в социуме.

Однажды, когда я отвечала на вопрос о разнице между психотерапией и психологическим консультированием одному из своих новых клиентов, мне в голову пришла метафора, которой я пользуюсь до сих пор. Представьте себе, что будет, если вы обнаружите небольшую трещину на стене дома, тогда, по-моему, вы можете поступить тремя способами. Можно, например, взять немного штукатурки и замазать трещину, чтобы её не было видно. Можно слегка очистить слой штукатурки вокруг и починить стену, локально, в месте трещины, и как-то укрепить её (я, например, часто видела своеобразные кирпичные пристройки-подпорки у стен покосившихся домов) так, что дом простоит вполне надежно ещё целую вечность. А можно полностью перестроить часть стены или даже всю стену, если обнаружится, что трещина глубока и опасна или что стена построена не слишком добросовестно, и именно это привело к образованию трещин.

При чем тут психология? Ну, первый способ - понятно - о том, как, обнаружив проблему, заняться ею, не занимаясь ею. Наверняка вы встречали застенчивых девушек или молодых людей, которые вдруг решают, что их неуспех у противоположного пола связан исключительно с тем, что они просто не знают, как одеваться или что говорить на первом свидании, и начинают тоннами скупать модные журналы или читать книги с советами о том, как произвести первое впечатление. Нам с вами здесь обсуждать нечего.

Второй способ - обращение за психологической консультацией. Есть проблема, которую надо решить. Желательно быстро. Возможно, она единична и/или не глубока или есть подозрение, что глубока, но решить все равно надо срочно, а на «перестройку стены» нет ни сил, ни времени, ни решимости, или веры в возможность/необходимость её перестроить нет. Психологическое консультирование нацелено на решение проблемы. Психолог-консультант знает, какие бывают проблемы, у него есть целый арсенал инструментов, которыми он может научить вас пользоваться за ограниченное количество времени (обычно консультирование - это десять-двенадцать, в среднем, встреч один раз в неделю), он умеет грамотно определять, какие из этих инструментов подойдут именно вам, и он сумеет помочь вам найти ваши сильные стороны, опираясь на которые, вы сможете разрешить для себя текущую неприятную ситуацию в свою пользу или даже скомпенсировать свои особенности, из-за которых она возникла. Итак, задача психологического консультирования помочь клиенту устранить проблему, с которой он пришел, и, по возможности, научить его самостоятельно разрешать ситуации подобного рода или близкие по характеру, если они вдруг снова возникнут.

Психотерапия «перестраивает стену», чаще всего, от самого фундамента. В процессе психотерапии мировоззрение человека, его отношение к себе, к миру, и к своим проявлениям себя в этом мире, может измениться кардинально. А может и не очень кардинально. Основными инструментами во взаимодействии психотерапевта и его клиента является душа первого и доверие второго. А предметом внимания и точкой приложения инструментов является личность клиента в целом, его внутренний мир, его представления о своем внутреннем мире и о мире внешнем, и отношение клиента к себе самому, к своим представлениям о себе и о своих способах взаимодействия с реальностью - его жизнь, вся, без остатка, во всех смыслах и плоскостях. Инструмент терапевта настроен так, чтобы тонко и чутко улавливать все душевные движения клиента на нескольких уровнях одновременно, и психотерапевт умеет использовать свою душу так, чтобы все эти движения стали видимыми, слышимыми, доступными для осознания самого клиента, чтобы последний имел возможность (если оставаться в рамках «строительной» метафоры) самостоятельно спроектировать и возвести свою уникальную надежную стену, что называется, под ключ, и научился использовать её максимально грамотно, бережно и эффективно.

Это длительное, кропотливое, трудоемкое занятие. Действительно, о длительности психотерапии можно сказать только, что она конечна. Никто не может знать заранее, сколько времени займет у вас этот процесс. Рекомендуемая частота встреч 2–3 раза в неделю, правда, в российской действительности (то ли как наследие советской эпохи, то ли как результат редкого использования вследствие недостаточного знакомства) клиенты часто удивляются такой частоте и настаивают на встречах один раз в неделю - это возможно, но пользы процессу это не приносит, так как несколько усложняет работу терапевта. Я, например, большое уважение испытываю к клиентам, которые с готовностью соглашаются на встречи несколько раз в неделю, поскольку для меня это знак, говорящий о том, что человек сам с уважением относится к себе, внимателен к своей жизни и готов вкладывать душевные силы, время и деньги в её обустройство. Поскольку психотерапия - процесс весьма интимный и энергозатратный, существует множество правил (сеттинг), призванных обеспечить его безопасность и эффективность, которые необходимо соблюдать обоим участникам процесса. Это тоже разговор для отдельной статьи. Итак, задача психотерапии - помочь клиенту пересмотреть самые основы своей жизни, для этого осознать, признать и принять скрытые, подавленные чувства, «признать и лучше узнать смыслы, которые до сих пор были неизвестны»* и научиться выражать все это в словах, а не в действиях, чтобы появилась возможность увидеть и прочувствовать «глубинную непрерывность эмоций и жизни в целом»*.

Надо сказать, что описывая процесс психотерапии, я исходила скорее из аналитических представлений о задачах и отношениях терапевта и клиента. Представители других направлений, скорее всего, могли бы внести свои коррективы в это описание. Надеюсь, что мне удастся собрать эти «другие» представления в отдельной статье.

А пока, в завершение, стоит, мне кажется, кратко изложить основные мысли.

Мы говорили о том, что основная цель - помочь человеку сделать свою жизнь лучше - у психологического консультирования (К) и у психотерапии (Т) общая. Однако эти процессы имеют принципиальные отличия.

К. Помочь человеку решить конкретную проблему, осложняющую его текущую жизнь и, по возможности, научить его самостоятельно справляться с подобными ситуациями в дальнейшем, разворачивая их в свою пользу.
Т. Помочь человеку кардинально пересмотреть свою жизнь, открыть для себя самого себя, научиться видеть в себе, в своих отношениях с собой, с другими и с реальностью целостную непрерывную жизнь и осознанно быть в ней сутью, причиной и следствием.

Предмет внимания

К. Проблема клиента.
Т. Личность клиента.

Запрос клиента.

К. Получить советы и помощь в виде конкретных упражнений и действий, способных помочь решить возникшую в жизни задачу.
Т. Получить профессиональное сопровождение в процессе глубокого познания себя, изучения и, при необходимости, изменения своей жизни.

Инструменты.

К. Полтора-два месяца (10–12 встреч).
Т. Длительный процесс (от полугода до нескольких лет).

Частота встреч.

К. Один раз в неделю.
Т. Два-три раза в неделю (в идеале).

Длительность одной встречи.

К. От часа до двух-трех часов, в зависимости от обоюдных договоренностей.
Т. Пятьдесят или пятьдесят пять минут.

Образование.

К. Высшее, занимает, в среднем, 5–7 лет.
П. Высшее, занимает, в среднем 8–15 лет.

(Б.Д. Карвасарский. Психотерапия. Учебник.- СПб., 2007)

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии.

В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

Психотерапия:

- «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека»;

- «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

- «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие: психотерапия:

- «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»;

- «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»;

- «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений» ;

- «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями».

Хотя и является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Обращает на себя внимание, что в определениях, которые условно можно назвать медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (и через психику на организм), то есть подчеркивается объект воздействия.

Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. И одна и другая позиции являются объяснимыми. С одной стороны, психотерапия дословно означает лечение души (от греч. psyche- душа,therapeia- лечение), то есть указывает на объект воздействия. С другой стороны, сходные по образованию термины - физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. - указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия - воздействие, лечение физикальными средствами, фармакотерапия - лечение медикаментозными средствами и т. д.

Что является более адекватным и правильным, сказать трудно. Можно надеяться, что процесс развития психотерапии как научной дисциплины внесет когда-нибудь большую определенность и в сам этот термин. Однако следует обратить внимание на то, что понятие «воздействие» (вмешательство, интервенция) входит в самые различные определения психотерапии.

Определение психотерапии и содержание основных понятий.

Психотерапевтическое вмешательство.

Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция - это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также общую стратегию поведения психотерапевта, непосредственно связанную с теоретической ориентацией.

На основании этого выделяют три основных типа психотерапевтического вмешательства, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.

Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемые в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологические интервенции в медицине, или клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства.

Клинико-психологические вмешательства .

Для более четкого понимания соотношения понятий психотерапевтические и клинико-психологические вмешательства следует рассмотреть основные характеристики последних. С точки зрения Перре и Бауманна клинико-психологические интервенции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой (теоретическая психология); 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями. Рассмотрим основные характеристики клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.

Методы клинико-психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает).

Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психологических характеристик, психических процессов и состояний, но и, опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии.

Подробнее функции клинико-психологических интервенций будут рассмотрены ниже, так как это имеет значение для понимания соотношения таких понятий, как психотерапия, психологическое консультирование, психологическая коррекция и др.

Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию, воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизация личности, развитие личностных ресурсов и т. д.), так и на конкретные, более близкие цели (например, преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков и т. д.). Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией.

Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций состоит в ее взаимосвязи с определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана прежде всего с изучением их эффективности.

Научная оценка эффективности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной проблемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода психотерапии или психотерапевтического подхода могут не самоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенные на репрезентативной выборке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследователя, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). Профессиональные действия - важная характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, то есть профессионалами (подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальными работниками).

Перре и Бауманн подчеркивают, что три последние характеристики (теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий.

Определение психотерапии и содержание основных понятий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, а также не подвергаются эмпирической проверке.

Сходных взглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапия.

Таким образом, понятие «клинико-психологическая интервенция» является более общим по отношению к понятию «психотерапия» («психотерапевтическая интервенция») и охватывает сферы профилактики, лечения, реабилитации и развития.

Роль клинико-психологических вмешательств в профилактических целях состоит в выявлении контингентов риска и разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями, повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств.

Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохранение) личностного и социального статуса больного. При нервнопсихических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выраженными личностными изменениями, нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя функцию психотерапии (лечения).

Клинико-психологические воздействия в целях реабилитации направлены на изменение реакции личности на болезнь, психологические и социально-психологические последствия хронических заболеваний и пр.

Следует также указать, что кроме «личностного блока» клинико-психологические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фармакологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств и далеко не всеми авторами понимается одинаково Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, профилактической, реабилитационной), способствуют также развитию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутри- и межличностных конфликтов, развитию новых более адекватных способов эмоционального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и взаимодействия между ними в целом.

В ряде психотерапевтических систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджерса) личностный рост является одной из важнейших задач. Следовательно, с одной стороны, функция развития для клинико-психологических интервенций (психологических интервенций в клинике) является вторичной, дополнительной.

С другой стороны, психологическое консультирование в клинике (например, консультирование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтическое лечение, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей поведения, что в дальнейшем может приводить к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и, таким образом, способствовать развитию личности.

Психологическая коррекция.

Термин «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство», широко распространенный в зарубежной литературе, у нас используется еще редко. Более употребительным является термин «психологическая коррекция». Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида. Термин получил распространение в начале 70-х годов прошлого века. В этот период психологи стали активно работать в области психотерапии, главным образом, групповой.

Длительные дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой, носили, преимущественно, теоретический характер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту возможность, но и были в то время за счет базового психологического образования более подготовлены к такого рода деятельности во всяком случае, к работе в качестве групповых психотерапевтов.

Но поскольку психотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только врач, имеющий высшее медицинское образование, то распространение термина «психологическая коррекция» в определенной мере было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог - психологической коррекцией. Однако вопрос о соотношении понятия «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и сегодня, причем здесь можно указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия». Однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине (можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и собственно лечение -психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию.

Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики.

Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекции представляется в определенной степени искусственным.

Во-первых, если подобные представления кажутся вполне убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов, например, полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается, так как невроз - это заболевание динамическое, при котором не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику.

Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов лечебного процесса).

Определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения).

Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психотерапии, которые взаимопересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга.

Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенаправленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция, как и психологическое вмешательство, реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами.

Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства) также выполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают.

Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин «психологическое вмешательство с целью психологической коррекции», однако это слишком громоздко. В заключение можно лишь указать, что в отечественной литературе более распространенным является понятие «психологическая коррекция», а в зарубежной - «психологическое вмешательство».

Психологическое консультирование.

Психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера, Можно выделить три основных подхода к психологическому консультированию:

а) проблемно-ориентированное консультирование, фокусирующееся на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения;

б) личностно-ориентированное консультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотвращения подобных проблем в будущем;

в) консультирование, ориентированное на выявление ресурсов для решения проблемы.

Личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии и провести четкую границу между этими понятиями трудно. Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования - со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию. Психологическое консультирование используется и в медицине (например, психологическое консультирование беременных или пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием). Психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личностные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотера­пии.

Соотношение понятий «психотерапия» и «психологическое консультирование» обсуждается и в литературе. Так, известный специалист в этой области Нельсон-Джоунс рассматривает психологическое консультирование как психологический процесс, ориентированный на профилактику и развитие. Он выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (например, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консультирование преимущественно является коррекционным, это обеспечивает выполнение профилактических функций. Развитие связано с решением задач индивида на различных этапах жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, начало самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возможностей, раскрытие ресурсов и пр.). Большое значение придается повышению личной ответственности за собственную жизнь.

Конечная цель консультирования - научить клиентов оказывать помощь самим себе, стать для самих себя консультантами. Нельсон-Джоунс видит различия между психотерапией и психологическим консультированием в том, что психотерапия делает акцент на личностном изменении, а консультирование - на помощи человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни. В отличие от психотерапии большая часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда клиенты пытаются помочь себе сами после окончания консультирования.

Существует точка зрения, согласно которой основное отличие психологического консультирования от психотерапии состоит в том, что клиент (здоровый или больной человек, предъявляющий проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора) воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. Такая позиция представляется не слишком оправданной. В психотерапии пациент или клиент в подавляющем большинстве случаев также является дееспособным субъектом, а проблеме личной ответственности отводится чрезвычайно важная роль и в процессе психотерапии.

Перре и Бауманн, рассматривая соотношение психологического консультирования и психотерапии, в качестве различий указывают следующее:

а) в психологическом консультировании среди средств воздействия на первом месте стоит информирование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью);

б) психологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики;

в) в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но их осуществляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно; г) в практике консультирования изменения происходят по окончании самого консультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии - сущностью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.

Представляется целесообразным рассмотреть сходства и различия между психотерапией и психологическим консультированием, как видами психологического вмешательства, с точки зрения их основных и дополнительных характеристик.

Основные характеристики:

1. Средства воздействия (методы ): психотерапия и психологическое консультирование используют психологические средства воздействия, однако в психологическом консультировании информирование является ведущим приемом.

2. Цели : психотерапия и психологическое консультирование имеют своей целью достижение более выраженных позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности, психотерапия при этом направлена на достижение значительных личностных изменений, а консультирование - на помощь человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни.

3. Тематическое параллелирование : психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а психологическое консультирование - профилактики и развития (естественно, что речь идет о преимущественной направленности психотерапии и психологического консультирования, так как в ряде случаев эти функции могут пересекаться).

4.Теоретическая обоснованность: психотерапия и психологическое консультирование имеют в качестве своей научной основы психологические теории.

5.Эмпирическая проверка: психотерапия и психологическое консультирование нуждаются в изучении эффективности воздействий.

6.Профессиональные действия: психотерапия и психологическое консультирование осуществляются специалистами в профессиональных рамках.

Дополнительные характеристики:

7.Продолжительность воздействий: психотерапия предполагает продолжительность не менее 15-20 сеансов, психологическое консультирование может ограничиваться 1-5 сеансами.

8.Место изменений: в психотерапии изменения происходят непосредственно в ходе терапии и являются сущностью психотерапевтического процесса, в психологическом консультировании анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляются человеком не в рамках консультирования, а по его окончании.

9.Степень самостоятельности клиента: в психотерапии процесс изменений сопровождается психотерапевтом, в психологическом консультировании изменения осуществляются человеком самостоятельно без сопровождения консультанта.

Теория психотерапии.

В современной психотерапии теоретические проблемы приобретают особое значение. С одной стороны, значимость теории обусловлена распространением в последний период множества самых разнообразных методов психотерапии, достаточно широко использующихся в практике, но при этом далеко не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу.

С другой стороны, даже при обоснованности метода определенной теоретической концепцией, последняя не всегда в полной мере осознается даже профессиональными психотерапевтами. Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение» («дефект», «патология»), и определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять. Обусловленность характера и направленности воздействий при устранении любого «дефекта», например, технического, ни у кого не вызывает сомнения. Нужно иметь представление об общих принципах работы любого механизма, чтобы определить, в чем состоит дефект, и, тем более, для того, чтобы устранить «поломку».

В медицине в целом существует четкое соответствие между представлениями о норме, патологии и системе воздействий (лечении), в психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда. Если речь идет не просто о симптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностные изменения, то здесь в качестве теории психотерапии выступает теоретическая психология, в частности, психология личности.

При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.

Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и нарушения личности) понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижение осознания этого конфликта и бессознательного.

Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса. Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можно принимать или не принимать, разделять или не разделять основные положения психоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каждого шага психоаналитика определенными теоретическими взглядами.

Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредственному наблюдению. Норма - это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного научения.

Таким образом, целью психологического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методически научение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение). Не имея четких представлений о научно-психологических основах того или иного конкретного метода поведенческой психотерапии, невозможно применять его эффективно. Поведение психотерапевта в рамках этого подхода также строго обусловлено теоретической концепцией.

Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации.

В самом общем виде невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта, определяет специфические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль.

В рамках каждого из трех основных направлений существует разнообразие школ, но основные теоретические подходы являются общими. Можно вспомнить слова Хорни, которая, в значительной степени отойдя от ортодоксального психоанализа, тем не менее, писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ».

Только четкие представления о теоретической основе, на базе которой осуществляется психотерапевтическое вмешательство, может помочь в овладении основными методами и навыками практической работы.

Методы психотерапии .

Понятие метода в психотерапии крайне размыто. Прежде всего, это проявляется в их классификациях. Вот несколько примеров различных подходов к классификации психотерапевтических методов.

1.Гипнотерапия. Внушение и самовнушение. Аутогенная тренировка. Рациональная психотерапия. Коллективная и групповая психотерапия. Наркопсихотерапия.

2. Поддерживающая психотерапия. Переучивающая психотерапия. Реконструктивная психотерапия.

3.Личностно-ориентированная психотерапия. Суггестивная психотерапия.

Поведенческая психотерапия.

4.Симптомо-центрированные методы. Личностно-центрированные методы. Социоцентрированные методы.

5.Методы, направленные на понимание и преодоление проблем. Методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценностей, целей, стремлений и пр.

6.Методы, направленные на подавление эмоций. Методы, направленные на выражение эмоций.

7.Механистические методы. Гуманистические методы.

8.Методы, связанные с индентификацией. Методы, связанные с созданием условий. Методы, связанные с проникновением в сущность.

9.Динамическая психотерапия. Поведенческая психотерапия. Опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что существующие подходы к классификации методов психотерапии значительно различаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних речь идет о конкретных психотерапевтических методах, в других - о самостоятельных психотерапевтических направлениях. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассматривается цель психотерапевтического воздействия, в других - психологические структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих - инструменты воздействия и пр

Разноуровневый характер этих оснований обнаруживается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них. Например, в первой из приведенных классификаций выделяется рациональная психотерапия (то есть в качестве основания для классификации избираются психологические, психические феномены, к которым обращена психотерапия). При этом более частные методы суггестивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конкретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и групповая психотерапия (то есть основа - инструменты воздействия). В этом случае такая классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее в данной классификации нет, и пр. Из этого следует, что сам термин «метод» в психотерапии понимается неоднозначно.

На многообразие значений понятия «психотерапевтический метод» обращают внимание многие авторы. Александрович сделал попытку проанализировать те значения, в которых используется понятие «метод» в психотерапии. Он выделил 4 уровня или 4 плоскости использования этого термина:

1-й уровень - методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика и пр.);

2-й уровень - методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень - методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает пси­хотерапевт, во втором - психотерапевтическая группа);

4-й уровень - методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Понятию «метод» соответствует 1-й уровень - это собственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уровень - формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий), 4-й уровень - теоретические направления.

Представляет интерес замечание известного психотерапевта Граве относительно возможной группировки методов психотерапии. Он отмечает, что поскольку психотерапия направлена на преодоление проблем пациента, то естественно, с помощью одних методов психотерапевт стремится понять проблемы пациента и активно их преодолевать. При этом он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иного значения, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи не может преодолеть.

При использовании другой группы методов психотерапевт не помогает преодолевать проблемы (например, при клиентцентрированной психотерапии), а способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и стремлений. Если в первом случае психотерапия является помощью в преодолении проблем, то во втором - помощью в лучшем понимании себя. Граве, основываясь на метаанализе существующих данных по эффективности психотерапии, полагает, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.

Учитывая, что в настоящее время возрастает значение искусства в жизни современного человека - более высокий уровень образования, культуры, повышение престижности искусства в обществе, - существуют многочисленные методы, в которых искусство и природа выступают как терапевтический фактор. Это методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии: а) общения с искусством (музыкотерапия, библиотерапия и др.); б) творческой деятельно­сти (имаготерапия и др.) и в) природы (натурпсихотерапия и др.).

В рамках каждого из указанных психотерапевтических направлений возникают новые течения, подходы, формы, виды, методы, методики, технические приемы, названия которых нередко призваны отразить уникальность каждого из них (Карасу), замаскировать производный их характер по отношению к основным направлениям в психотерапии и уже существующим в них методам. Это во многом объясняется тем, как замечает Шкода, что мечтой каждого честолюбивого психотерапевта является создание нового, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии.

Увеличение числа психотерапевтических методов в последнее время, приведшее к усилению интегративного движения в психотерапии, подтверждает положение о том, что имеющиеся психотерапевтические подходы не столько различаются по отношению к единому объекту - человеческой личности, сколько концентрируются на разных ее аспектах и проблемах, чем и обусловлено различие в методах психотерапии и множество их классификационных делений.

Личностный подход в психотерапии .

Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход - это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда учитываются только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности).

В целом личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направлениях:

1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий;

2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов;

3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения.

Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическим направлениям, целью которых является достижение личностных изменений. Рассмотрим каждый из этих аспектов.

Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий.

Очевидно, что в психотерапии личностный подход реализуется в полной мере. По сути психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психологии, объект изучения которой личность больного. Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, поведения и их трансформации в процессе заболевания.

Такая информация необходима для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики. Она необходима также для лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия.

Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы) или существенная роль (другие пограничные расстройства, психосоматические заболевания), или в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящая к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством.

Понятие «личностный подход» является широким и распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоориентирован-ные, решающие тактические задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие (а также сам выбор методов) должно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования, симптоматику и ситуации, в которых она проявляется и усиливается, и т. п. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение) зависят от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных измене­ний, связанных с болезнью, отношения больного к своему заболеванию и т. п.

Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения -это аспект личностного подхода в психотерапии и отражает направленность психотерапевтической системы на достижение личностных изменений, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными. Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоаналитической, гуманистической и т. д.).

Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы - личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, - которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.

Общие факторы психотерапии .

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Время покажет, насколько возможно создание такой интегративной модели. Однако одной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм и методов.

Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовал,

во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии;

во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий;

в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии;

в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений «психотерапевт-пациент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса.

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;

3) предоставление и получение информации;

4) укрепление веры больного в выздоровление;

5) накопление положительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций.

Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4,5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт»;

3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в процессе психотерапии).

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов.

Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

1)установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2)прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3)определение «психотерапевтических мишеней»;

4)применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5)закрепление достигнутых результатов;

6)окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

Показания к психотерапии .

Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корригирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания (индикация) к психотерапии.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания. Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни.

Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть, чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.

Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами.

Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание.

Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая и т. д.) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами.

В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр.

В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование повышенной сензитивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях.

Безусловно, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе (Карвасарский, Нельсон, Елизаров).

Самым лучшим экспертом собственных проблем является клиент, поэтому при консультировании следует помочь ему принять на себя ответственность за решение его проблем. Видение собственных проблем клиентом не менее, а может быть, и более важно, нежели представление о них консультанта.

В процессе консультирования чувство безопасности клиента важнее, чем требования консультанта. Таким образом, в консультировании неуместно добиваться цели любой ценой, не обращая внимания на эмоциональное состояние клиента.

Стремясь помочь клиенту, консультант обязан "подключить" все свои профессиональные и личностные возможности, однако в каждом конкретном случае он не должен забывать, что он всего лишь человек и поэтому не способен полностью отвечать за другого человека, за его жизнь и трудности.

Не следует ожидать непосредственного эффекта от каждой отдельно взятой консультативной встречи - решение проблем, а также успех консультирования не похожи на равномерно поднимающуюся вверх прямую; это процесс, в котором заметные улучшения сменяются ухудшениями, потому что самоизменение требует многих усилий и риска, которые не всегда и не сразу завершаются успехом.

Компетентный консультант знает уровень своей профессиональной квалификации и собственные недостатки, он ответственен за соблюдение правил этики и работу на благо клиентов.

Для обозначения и концептуализации каждой проблемы могут быть использованы различные теоретические подходы, но нет и не может быть наилучшего теоретического подхода.

Некоторые проблемы - это сущностные человеческие дилеммы и в принципе неразрешимы (например, проблема экзистенциальной вины). В таких случаях консультант должен помочь клиенту понять неизбежность ситуации и смириться с ней.

Эффективное консультирование - это процесс, который выполняется вместе с клиентом, но не вместо клиента.

5. Факторы, влияющие на выбор стратегии консультирования

Обобщая рассмотрение психологического консультирования как направления отметим что проведение психологического консультирования имеет существенные различия у разных специалистов. Рассмотрим факторы, влияющие на выбор стратегии консультантом.

1. Особенности самого консультанта а) личностные особенности – пол, возраст, социальный статус, набор жизненных ценностей, личный опыт проживания проблемных ситуаций, уровень самооценки и пр.)

б) методологические и методические предпочтения (к какой научной школе себя относит, какие профессиональные идеи исповедует, какими принципами руководствуется);

в) профессиональный опыт (удачные/неудачные модели профессионального поведения, типы предпочитаемых клиентов и тематические предпочтения, например семейная проблематика, бизнес-консультирование, конфликтология.

2. Особенности клиента:

• Готовность клиента получать психологическую помощь:

  а) его информированность о возможности и специфике консультативного процесса;

  б) активное желание изменений (в себе, в не в других людях)

  в) наличие или отсутствие предыдущего опыта психологической помощи, в случае наличия – ее результативность.

  Зона ожидаемых изменений:

  а) ее величина (разница между Я-реальным и Я-идеальным);

  б) «цена» таких изменений (возможные и неизбежные потери);

  В) ресурсы, средства достижений (в том числе временные и финансовые)

  Качественные признаки проблемы:

  а) место фокусировки напряжения – внутренние (эмоциональные переживания, установки) или внешние (поведение);

  б) длительность напряжения

  в) острота переживания проблемы (острое кризисное состояние или притупленное, хроническое;

  г) контекст проблемы (на фоне чего возникла);

  д) возможное совпадение проблемы клиента с актуальной проблемой консультанта

  Личностные особенности клиента.

Освоение психологического консультирования предполагает серьезную работу будущего специалиста, связанную с развитием соответствующих компетенций (знаний, умений).

6. Определение и область применения немедицинской психотерапии

Согласно «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б.Д. Карвасарского психотерапия «в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов...». Психотерапия в общих чертах представляет собой «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возни­кающих у них проблем или затруднений психического характера».

В научной литературе существуют медицинские и психологические определения психотерапии. Нас, безусловно, интересуют последние. Психотерапия определяется как процесс, в котором личность, желающая изменить свои симптомы или жизненные проблемы либо стремящаяся к личностному росту, явно или неявно вступает в соглашение, чтобы взаимодействовать так или иначе предписанными способами с личностью, представляется как помогающая»; психотерапия – «это опыт роста, и им должен обладать каждый» (цитируется по И.Н.Карицкому).

При рассмотрении объектов психотерапии дискуссионным является вопрос нормы и патологии. Крайние варианты ответа на него: это тезис о том, что практически все население земли имеет серьезные психические проблемы (радикальная психиатрия), и противоположный тезис о том, что не существует психически больных людей, все психические проявления являются проявлениями индивидуальной нормы (антипсихиатрия).

Безусловно, существует ряд переходных ступеней от нормы к патологии – пограничные состояния. Ряд ступеней между ними тяготеет к патологии (психопатии), но другой ряд, вне всякого сомнения, является своеобразием нормы (акцентуации).

Норма Пограничные состояния Патология

Немедицинская психотерапия (в рамках получаемой специальности речь идет именно об этом) применяется в отношении определенных страданий личности, личностных проблем и психологических потребностей психически здорового человека (норма) или человека, чье состояние может быть отнесено к пограничным. Медицинская психология занимается патологическими состояниями.

Таким образом, рассмотрение психотерапии является видом психологической практики. Она отвечает критериям психологической практики (см. Лекцию 4).

Психотерапия может осуществляться как в индивидуальной, так и в групповой формах. Чаще всего именно групповая психотерапия рассматривается как наиболее эффективная.

Психологическая помощь в условиях психотерапии осуществляется благодаря комплексному воздействию ряда так называемых «терапевтических факторов». Их И.Ялом, автор монографии «Теория и практика групповой психотерапии», являющейся своего рода энциклопедией по психотерапии, описывает и подробно анализирует в совей монографии Рассмотрим эти факторы.

7. Психотерапевтические факторы, по И.Ялому

1.Вселение надежды. И.Ялом утверждает, что вселение – краеугольный камень любой психотерапии. Вера в лечение и сама по себе может дать терапевтический эффект, поэтому психотерапевтам следует делать на этом упор, всячески укрепляя веру пациента на успех группового метода психотерапии Исследования показывают, что ожидание помощи от предстоящего лечения значимо коррелирует с позитивным результатом терапии.. Эта работа начинается еще до фактического начала группы, в ходе ознакомительных встреч, когда психотерапевт укрепляет положительный настрой, устраняет предвзятые негативные идеи. Успеху групповой терапии содействует не только общий благоприятный настрой, но и надежда. Кроме того, наблюдение за улучшением состояния других также является важным моментом.

2. Универсальность переживаний. Многие пациенты приступают к терапии с тревогой в душе, полагая, что своим несчастьем они единственные в своем роде, что только у них одних бывают пугающие или неприемлемые проблемы, мысли, импульсы или фантазии. В силу своей социальной изолированности, людям присуще обостренное чувство собственной уникальности.

В терапевтической группе, особенно на ранних этапах функционирования, ослабление этого присущего пациенту чувства собственной уникальности в большей степени способствует облегчению его состояния. Выслушав других членов группы, которые делятся своими тревогами, сходными с их собственными, пациенты сообщают о зарождении в них ощущения большего контакта с миром: «Мы все в одной лодке»

3. Снабжение информацией. Терапевты в ходе групповой работы излагают информацию по вопросам душевного здоровья, душевных заболеваний и общей психодинамике, дают советы, предложения или прямое руководство, которое предлагают пациенту рекомендации в отношении определенных случаев. Кроме того, в группе ее члены получают информацию, советы, рекомендации друг от друга.

Снабжение информацией со стороны психотерапевта может осуществляться в форме обучающего инструктирования и прямого совета. Рассмотрим их.

Обучающее инструктирование. Большинство терапевтов не прибегают к явному обучению, однако во многих подходах к терапии формальное инструктирование или психологическое обучение стало важной частью программ работы.

Например, ведущие групп для людей, потерявших близких, рассказывают участникам о естественном цикле скорби, тем самым помогая им осознать, что они проходят через определенную последовательность этапов страдания и что их боль естественно, почти неминуемо, смягчится. Ведущие помогают пациентам предвосхищать, например, приступы острой муки, которые тем предстоит переживать каждую значимую дату (праздники, годовщины, дни рождения) в первый год послед утраты.

Другой пример: ведущие групп для женщин с первой беременностью могут оказать им существенную помощь, разъяснив физиологическую основу тех физических и психологических изменений, которые происходят в них, а также описав процесс и особенности вынашивания и родов. Участниц поощряют высказывать свои страхи, что дает ведущим возможность систематически и с рациональных позиций, с использованием соответствующей информации, обращаться к иррациональным убеждениям.

Прямой совет. В отличие от открытого обучающего инструктирования со стороны терапевта, прямой совет со стороны участников группы присутствует во всех терапевтических группах без исключения. Наименее эффективной формой совета является прямо высказанное предложение, наиболее эффективной - систематические, детально разобранные инструкции или набор альтернативных рекомендаций по достижению желаемой цели.

4. Альтруизм. Многие, приходящие в группы в самом начале убеждены, что им нечего давать другим, они привыкли смотреть на себя как на ненужных и неинтересных ни для кого. Постепенно здесь они становятся друг для друга источником поддержки и утешения, дают советы, способствуют инсайтам, они разделяют друг с другом проблемы. Расставаясь с группой по завершении ее работы, они благодарят друг друга за то участие, которое каждый принимал в отношении друг друга.

5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы. (иными словами, коррекция неконструктивного опыта проживания в семейной группе конструктивным, полученным в условиях терапевтической группы). Большинство пациентов, как правило, имеет в прошлом чрезвычайно неудовлетворительный опыт, полученный в первичной группе – семье. Терапевтическая группа во многих аспектах напоминает семью: в ней также присутствуют авторитетные родительские фигуры, равные друг другу сиблинги, глубокие личностные отношения, сильные эмоции и глубокая близость наравне с враждебностью и соперничеством. На практике группы психотерапии зачастую ведут два терапевта – мужчина и женщина – в намеренной попытке имитировать родительскую семью. Все это позволяет приобрести конструктивный опыт переживаний «семейной группы».

Широкое внедрение психологии в практику закономерно приводит к развитию тех ее областей, которые традиционно обозначаются как методы психологического воздействия. Среди них одно из важнейших мест несомненно принадлежит психологическому консультированию. Какова же специфика различных видов консультативной практики?

Выше уже говорилось об определении психоконсультирование как вида психологической помощи. Действительно трудно конкретно и четко определить этот вид деятельности или однозначно указать сферы его применения, поскольку слово "консультирование" уже давно представляет собой родовое понятие для различных видов консультативной практики. Так, фактически в любой сфере, в которой используются психологические знания, в той или иной мере применяется консультирование как одна из форм работы. Оно включает в себя и профконсультирование, и педагогическое, и промышленное консультирование, и консультирование руководителей, и многое, многое другое.

Но, пожалуй, наиболее широкой сферой применения психологического консультирования на сегодняшний день является помощь тем, кто обращается по поводу своих семейных и личных проблем. Эта отрасль включает в себя множество отдельных направлений, среди которых можно выделить такие, как работа с супружескими парами, совместное консультирование детей и родителей, добрачное консультирование, психологическая помощь тем, кто собирается разводиться и т. д.

Так вот в чем суть взаимосвязи психоконсультирования, психокоррекции и психотерапии?

Психологическое консультирование тесно связано, а во многом непосредственно переплетается с психологической коррекцией и психотерапией. Более того, практикующими психологами эти сферы часто смешиваются.

Психологическая коррекция и психотерапия (наряду с психологическим консультированием) является видами психологической помощи.

В отличие от психологического консультирования они предусматривают более активное целенаправленное воздействие на личностный, поведенческий и интеллектуальный уровни функционирования человека и, как правило, требуют большего времени для осуществления.

Психологическая коррекция представляет собой тактичное вмешательство в процессы психического и личностного развития человека с целью исправления отклонений в этих процессах и часто оказывает влияние не только на личность, но и на ее окружение, организацию жизнедеятельности.

Психотерапия направлена на глубинное проникновение в личность и осуществления прогрессивных сдвигов в ее взаимодействии с миром через изменение само - и мировосприятие. В связи с этим говорят об изменениях радикала или екзистенціалу, что определяет личность, об интеграции (3. Фрейд), индивидуацию (Кол. Г. Юнг), компенсацию (А. Адлер), персонализацию, личностный рост (Кол. Роджерс), самоактуалізацію (А. Маслоу), усиление "Я" (бихевиоральная ориентация) и т. др.

Рассматривая термины "психотерапия" и "психологическая коррекция", стоит помнить, что в психологической и психологически-педагогической теории и практике они часто употребляются как синонимы. Это связано с тем, что понятие психотерапии в отечественной психологии появилось сравнительно недавно. Долгое время психотерапия развивалась как отрасль сугубо медицинской помощи. По коррекции, то, выйдя из недр дефектологии, впоследствии перейдя в возрастную и педагогическую психологию и активно используясь в работе с детьми (приобретя оформления как "психологическая коррекция), этот термин вышел за пределы детской психологии и стал применяться в отношении взрослых при оказании им психологической помощи.

Проникновение достижений зарубежной психологии и ЕЕ понятий в контекст нашей науки внесло некоторое недопонимание в существующую терминологию. Так, в отношении психологической помощи в вне медицинском аспекте в отечественной психологии чаще употреблялся термин "коррекция", тогда как в зарубежной - "психотерапия". Итак, поскольку существуют два термина, попытаемся исследовать специфику каждого из них и то общее, что есть между ними.

Там, где психолог работает не с аномальными лицами, а с теми, чей онтогенетический развитие находится в пределах нормы и которые нуждаются в помощи не в интеллектуальном, а в личностном развитии, разделение психотерапии и коррекции значительно усложняется. Рассмотрим два принципиальных момента: цели и методы этих видов психологической помощи.

Цель психотерапии - создание условий для полноценного становления личности, цель психологической коррекции - устранение недостатков в развитии личности.

Итак задача психологической коррекции имеют определенное смысловое различие, хотя могут подчиняться психотерапевтической целью как более общей. Что же до методов, то психологическая коррекция в отличие от психотерапии не имеет своих специальных методик, а пользуется в зависимости от потребностей методами психотерапии, педагогики, медицины.

Таким образом, психологическая коррекция приближается к психотерапии и даже совпадает с ней, когда осуществление коррекционного воздействия помогает реализации психотерапевтической цели, а также когда она использует исключительно (или преимущественно) психотерапевтические методы помощи человеку

Важными признаками психологической коррекции является дискретность и ориентация на возрастные нормы. Дискретность означает воздействие психолога на относительно независимые конкретные составляющие внутреннего мира человека. Воздействие осуществляется на основе теоретических представлений о норме протекания познавательных и эмоциональных процессов, о нормах целое образование в том или ином возрастном периоде. Ориентация на возрастные нормы определяет контингент коррекционного воздействия (преимущественно дети, подростки, юношество) и использования психодиагностических методик.

Задачи психологической коррекции формулируются в зависимости от своего адресата - ребенка с аномальным развитием или личности, которая имеет определенные отклонения и трудности в пределах психологической нормы. Они также определяются содержанием коррекционной работы:

o коррекция умственного развития;

o коррекция эмоционального развития;

o коррекция и профилактика невротических состояний, неврозов. Существуют различные недостатки характера, которые подлежат психокоррекции. Они привлекают внимание окружающих и часто является предметом их заботы.

Рассмотрим типологии недостатков личностного развития людей, находящихся в пределах психологической нормы:

o повышенная возбудимость, гневливость;

o пугливость и болезненные страхи; пессимизм или преувеличенная веселость;

o неустойчивость, повышенная импульсивность;

o конфликтность;

o упрямство;

o равнодушие;

o неряшливость;

o лживость;

o постоянная жажда наслаждений;

o чрезмерная активность или пассивность;

o замкнутость; болезненная застенчивость;

o склонность к воровству; негативизм;

o склонность к блужданию; невнимательность;

o деспотизм; чрезмерная беспомощность;

o жестокость в отношении животных;

o зло мило ни выглядели, издевательство над окружающими и др.

Названные недостатки могут быть относительно дискретными и касаться только определенных аспектов эмоционально-волевой сферы или иметь более тотальный характер и быть связанными со становлением акцентуации, ведущих переживаний, системы отношений и ценностных ориентаций. Этот момент является важным для диагностики и выбора видов психологической помощи личности - коррекции или психотерапии, или коррекции в рамках психотерапии.

Основными этапами психокоррекционной работы является диагноз, прогноз, создание психологически-педагогической коррекционной программы, ее выполнение и анализ ее эффективности. В диагнозе (на основе психологической диагностики с использованием тестов) фиксируются показатели психического развития, их соответствие нормам, формулируется гипотеза относительно причин отклонений.

Психологический диагноз включает также формирование прогноза. Прогноз предсказание дальнейшего развития личности при условии своевременной коррекции и при отсутствии таковой.

Особенностями программы коррекции является наличие сугубо психологической и педагогической частей. Психолог разрабатывает и осуществляет психологическую часть. Педагогическую часть психолог может разрабатывать как самостоятельно, так и вместе с родителями, социальными работниками, педагогами, родственниками (в зависимости от того, кто будет работать с ребенком).

Педагогическая часть выполняется под постоянным контролем психолога. Поскольку корректирующее воздействие направлено на определенные конкретные характеристики, то показателем эффективности выступают измерения этой характеристики до и после коррекции.

Приведем пример короткого записи этапов возможной психокоррекционной работы с важковиховуваним подростком, что отстает в учебе.

Диагноз: школьная дезадаптация с выраженным отклонением в развитии мотивационно-волевых процессов, в обучении и поведении в целом. Уровень самоконтроля, импульсивность поведения соответствуют нормам старшего дошкольного возраста. Возможные причины - обострение индивидуальных особенностей характера и регресс в самоконтроле в связи с кризисом подросткового возраста И психотравму юными обстоятельствами в семье.

Прогноз: без специального вмешательства и помощи парень через один-два года выйдет из-под влияния семьи и учебно-воспитательных заведений. При условии осуществления психокоррекционной работы подросток может ощутимо повысить уровень самоорганизации поведения для нормализации обучение в течение года. Коррекционная программа составляется с учетом индивидуальных и возрастных особенностей клиента, его социально-психологической ситуации дома и в школе.

Основная цель - исправление такого недостатка, характера, как лень, усиление мотивации к обучению, помощь в социальной адаптации в целом. В программе разрабатываются задачи трех уровней: задача-максимум - возвращение мальчика в школу, минимум - продолжение обучения в домашних условиях, а также промежуточный вариант - посещение частных учебных заведений. Указываются этапы, соответствующие им сроки, задачи и направления работы, те, кто отвечает за эти виды работ (психолог, родители, учителя, социальный работник, гувернер и т. п). Поэтапно определяется эффективность психокоррекционной программы.

Психологическое консультирование как непосредственная работа с людьми, направленная на решение различного рода психологических проблем, связанных с трудностями в межличностных отношениях, в которых основным средством воздействия является определенным образом построенная беседа.

Соответствующая форма беседы активно используется и в психокоррекционной работе, и в психотерапии. Но если консультирование, ориентированное прежде всего на помощь клиенту в реорганизации его межличностных отношений, то психокоррекционное воздействие ориентировано в основном на решение глубинных личностных проблем человека, которые положены в основу большинства жизненных трудностей и конфликтов.

Направленность локуса жалобы и готовность человека определяют и форму работы во время психологического консультирования. Основная задача психолога-консультанта состоит в том, чтобы помочь клиенту посмотреть на свои проблемы и жизненные сложности со стороны, продемонстрировать и обсудить те аспекты взаимоотношений, которые являются источниками трудностей, обычно не осознаются и не контролируются.

Организационной основой такой формы воздействия является прежде всего изменение установок клиента относительно других людей, так и на различные формы взаимодействия с ними. В ходе консультативной беседы клиент получает возможность шире взглянуть на ситуацию, иначе оценить свою роль в ней и согласно этого нового видения изменить свое отношение к тому, что происходит и своего поведения.

Пситерапевтичний воздействие строится иначе. Жалобы как таковые играют незначительную роль, поскольку уже на начальных этапах работы они углубляются и переформулируются. В беседе со специалистом-психотерапевтом обсуждаются не только актуальные ситуации взаимоотношений клиента, но также прошлое (события детства, юности), активно используются такие специфические формы психической продукции, как сны и ассоциации.

Важная черта психотерапии - особое внимание к взаимоотношениям между человеком, обратившимся за помощью, и профессионалом, анализ которых является одним из важнейших средств углубления и расширения возможностей воздействия, тогда как в консультировании подобные вопросы практически никогда не обсуждаются.

Анализ глубинных основ психики приводит к пониманию причин патогенных переживаний и поведения и таким образом способствует решению личностных проблем (Урсано Р., Зонненберг С, Лазар С, 1992).

Различна и длительность этих видов психологического воздействия. Так, если психологическое консультирование чаще бывает краткосрочным и лишь иногда превышает 5-6 встреч с клиентом, то процесс психотерапии длится несравнимо дольше и ориентирован на десятки, а то и сотни встреч в течение нескольких лет.

Вышеприведенные разграничения, связаны и с типами клиентов. На приеме у психолога-консультанта можно с равной вероятностью встретить практически любого человека независимо от его психического статуса, занятости, материальной обеспеченности, интеллектуального потенциала и т. д., тогда как круг людей, чьи проблемы могут решаться в рамках глубинной психокоррекционной работы, несколько ограниченное. Идеальный клиент - это нормальный невротик, с высоким уровнем развития рефлексии, способный оплачивать часто дорогой и длительный курс лечения, что имеет достаточное для этого количество времени и мотивацию.

Естественно предположить, что при наличии определенного количества существенных различий в этих двух формах воздействия должна различаться и подготовка соответствующих специалистов. Как уже было отмечено выше: основные требования к психологу-консультанту, на наш взгляд, - это психологический диплом, а также специальная подготовка в области теории и практики психологического консультирования (работа под руководством супервизора), которая может и не быть особенно длительной. Требований к специалистам по психотерапии значительно больше, и они содержат в себе, наряду с теоретической психологической подготовкой и определенными медицинскими знаниями, также длительный опыт собственной психотерапии и работы под руководством опытного супервизора. Не случайно психотерапия исторически тесно связана с психиатрией, и среди психологов наряду с профессионалами-психологами не менее часто встречаются и психиатры, которые, конечно, также получившие специальную подготовку. Заметим, что человек, который обращается к психологу, по традиции называется не клиентом, а пациентом. Полноценную подготовку специалиста в этой ситуации возможно представить без опыта собственной психотерапии, благодаря чему он может лучше ориентироваться в проблемах пациентов, более полноценно работать, не боясь таких помех, как синдром сгорания или коммуникативной перегрузки, а также свободно использовать такие средства воздействия, как перенос и контрперенесення.

Различия психотерапии и консультирования - широкая и многогранная тема. Конечно же здесь мы можем наметить только общие линии их сравнения. Тем же, кто особенно заинтересовался этим вопросом, можно посоветовать почитать специальную литературу (Карвасарский Б. Д., 1985; Василюк Ф. Е., 1988).

"Человек с улицы", что обращается к психологу за помощью, особенно в нашей стране, в которой пока что не каждый даже представляет себе, что такое психология в принципе, не всегда понимает, какого именно плана помощь ему нужна и в какой форме она может быть предоставлена. Часто ожидания клиентов неадекватны, не соответствуют реальности жизни и логике взаимоотношений (например, как это порой бывает, клиент начинает требовать сделать так, чтобы кто-то кого-то полюбил или разлюбил в результате воздействия психолога и т. д.). В связи с этим часто первое, что приходится делать с клиентом, - это объяснять, в чем именно он может ожидать психологической помощи и какой. С этой точки зрения психологическое консультирование, как такое, что ориентировано прежде всего на достижение конкретной цели и не слишком обязывающую за типом воздействия, часто служит своеобразной ступенькой, первым шагом к более длительной и глубокой психологической работы.

Бывает, что, придя к консультанту, человек впервые задумывается о собственной роли в своих жизненных неудачах и начинает понимать, что для того, чтобы ему действительно помогли, одной или даже нескольких встреч с психологом недостаточно. Из этого не следует, что она сразу же обратится за более серьезной помощью - это может произойти не сразу или даже никогда не произойти, но простое знание о том, что помощь в принципе ему может быть оказана, бывает очень важным.

Такая взаимосвязь консультирования и психотерапии - основа широких и многогранных возможностей практической психологии, гарантия того, что каждый обращающийся может найти для себя то, что является наиболее подходящим для него в данный момент.

в Зависимости от специфики конкретной ситуации психологической помощи, применяются две основные формы работы: индивидуальная и групповая. Индивидуальная работа применяется в тех случаях, когда по личностным, социальным или общественным причинам (специфика проблемы, например, измена, горе; статус клиента: чрезмерная застенчивость и др.) групповая форма психологической помощи не представляется возможной. Можно сказать, что индивидуальная форма работы имеет преимущество во всех тех случаях, когда характер проблематики требует не только розвиткової и обучающей направленности, сколько утешения и изживания, приближая психологическую помощь до психологического воздействия. В отечественной традиции подобную практику все чаще называют "вне-медицинской психотерапией".

Когда же упор делается на развивающей, учебный или же момент групповой, социальной поддержки, как, например, в течения "анонимные алкоголики" или в "движении за актуализацию человеческого потенциала" (Human Potential Movement) в 70-е годы в США, несомненное преимущество находится на стороне групповой работы. Сам факт совместного проживания эмоционально насыщенных событий в группе - важнейший источник и фактор психологической поддержки и личностного развития.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Которые, в общем виде, задача оказания психологической помощи?

2. Охарактеризуйте связь и различия психотерапии и консультирования.

3. Что такое психологическая коррекция?

4. Каково соотношение терминов психологическая коррекция" психотерапия"?

5. В чем заключаются задачи психологической коррекции?

6. Назовите основные этапы психологической коррекции.

7. Опишите, как складывается психокоррекционная программа, и найдите в литературе образцы таких программ.

Использованная литература

1. Абрамова Г. С. Введение в практическую психологию". Москва, 1995.

2. Алешина Ю. Е. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование.-Москва, 1993.

3. Атватер Н. Я вас слушаю... - Москва, 1988.

4. Бурменская Г. В., Карабанова О. А., Дидерс А. Г. Возрастно-психологическое консультирование. -Москва, 1990.

5. Васькоеская С. В., Горностай П. П. Психологическое консультирование: Ситуационные задачи. -Киев, 1996.

6. Горностай П. П., Васькоеская С. В. Теория н практика психологического консультирования: Проблемный подход. - Киев, 1995.

7. Журнал практикующего психолога. 1995. № 1.

8. Мэй Р. Искусство психологического консультирования. - Москва, 1994.

9. Овчарова Р. В. Справочная книга школьного психолога. - Москва, 1993.

10. Основы возрастно-психологического консультирования / Под ред. А. Г. Лидерса. -Москва, 1991.

11. Основы консультативной психологи: Анализ современных концепций.-Киев, 1992.

12. Рабочая книга школьного психолога/Под ред. Й. В. Дубровиной. Москва, -1991.

13. Семья в психологической консультации: Опыт и проблемы психологического консультирования / Под ред. А. А. Бодалева, В. В. Столина. -Москва, 1989.

14. Скотт Дж. Г. Конфликты, пути их преодоления. -Киев, 1991.

15. Кочунас Р. Основы психологического консультирования. Пер. с литовского. М.: Академический проект. -1999. -240 с.

16. Цапкин В. Н. Единство и многообразие психотерапевтического опыта//Моск. психотерапевт - 1992. № 2.

17. Ейдемиллер 3. Г., Юстицкий В. В. Семейная психотерапия. - Ленинград, 1990.

Чем отличаются друг от друга психологическое консультирование и психотерапия? Поиск ответа на этот вопрос продолжается уже много лет, и до сих пор остается открытым. Причиной тому служит целый ряд проблем, о наиболее существенных из них мы сейчас расскажем.

Проблема 1. Определение границ влияния медицины и психологии на психотерапию.

Проще говоря, вопрос состоит в том, кто обладает правом осуществлять психотерапию: врач или психолог. Наиболее простым и распространенным является утверждение, что психологическим консультированием занимается психолог, а психотерапией — врач-психотерапевт. Однако, все далеко не так однозначно. Проблемы и разногласия возникают уже при попытке дать единое определение психотерапии. На данный момент существует более 400 определений, одни из которых относят психотерапию к медицине, другие — к психологии...

Западная традиция склоняется ко второй точке зрения. В соответствии с Декларацией, принятой Европейской Ассоциацией Психотерапии, психотерапия не является медицинским понятием, относится к гуманитарным дисциплинам и представляет собой отдельную профессию, основанную на знаниях накопленных психологической наукой. В соответствии с этой традицией сущность психотерапии составляют средства психологического воздействия (беседа, навык и межличностное взаимодействие), которые были созданы и разработаны в рамках психологии. Использование конкретных средств психологического воздействия определяется в соответствии с тем направлением психотерапии, к которому принадлежит психотерапевт. К основным направлениям в психотерапии относят следующие три: психоанализ, поведенческая и гуманистическая психология, которые характеризуются собственной концепцией нормы и патологии, целями и соответствующими средствами.

В соответствии с отечественной традицией психотерапия входит в компетенцию медицины. Подобный взгляд имеет так же свои основания, поскольку исторически психотерапия возникла в недрах медицины, да и дословный перевод термина «психотерапия» означает лечение души (от греч. psyche — душа, therapeia — лечение). А лечение, естественно является сферой компетенции врача. В соответствии с этой точкой зрения психотерапия в качестве средств лечения использует не только психологические средства, но и сугубо медицинские: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные (физиотерапия). Таким образом, в России правом называть себя психотерапевтом обладают врач, имеющий высшее медицинское образование. Однако и для врача психологические средства лечения остаются приоритетными и выражают сущность психотерапевтического процесса.

Важно добавить, что помимо базового образования (психологического или медицинского), для получения права на психологическую практику (психотерапию или психологическое консультирование), необходимо продолжительное обучение психологическим методам , присущим тому или иному направлению психотерапии.

Таким образом, в отношении психологического аспекта психотерапии сфера компетенции врача и психолога, а так же и процесс оказания психологической помощи совпадают. Поэтому на практике врач-психотерапевт и психолог-консультант, использующие одни и те же психологические средства в своей работе, осуществляют одну и ту же деятельность. Однако называют их по-разному, и формально термин «психотерапия» остается закрепленным за лечебной практикой врача-психотерапевта. Психологи, чтобы подчеркнуть неврачебный характер психотерапии, используют такие термины, как психологическое консультирование, психологическая коррекция, либо уточняют психологическую школу, к которой принадлежат, например, психоаналитическая психотерапия, поведенческая психотерапия, клиентоцентрированная психотерапия, гештальттерапия и т.д.

В практическом плане, особенно важно знать пациенту/клиенту при выборе специалиста, то, что основной смысл разведения деятельности врача и психолога состоит в том, что только врач-психотерапевт, обладает правом осуществлять лечение пациентов посредством использования медикаментозных средств. Психолог, не обладающий дипломом врача, ни при каких обстоятельствах не имеет права рекомендовать или выписывать своим пациентам/клиентам лекарственные препараты. Собственно психологические средства психотерапевтического воздействия (беседа, навык и межличностное взаимодействие) остаются общими как для врача, так и для психолога.

Проблема 2. Содержательное определение границ психотерапии и психологического консультирования.

Для многих психотерапия и психологическое консультирование являются синонимами. Действительно, на практике бывает довольно трудно провести четкую грань между тем, где заканчивается психологическое консультирование и начинается психотерапия. Однако, при многих общих чертах, разница есть. Следующие критерии помогут, на наш взгляд, уловить разницу между ними:

• Процесс. В самом общем виде, можно сказать, что психологическое консультирование предлагает человеку «взгляд со стороны», раскрывающий способы лучшего использования собственных ресурсов и улучшения качества жизни. Психотерапия — это «опыт изнутри», процесс обнаружения, переживания и проживания опыта клиентом в сопровождении психотерапевта. В психотерапии путь решения проблемы клиента не задан заранее, а рождается в процессе. Другими словами, найденный ответ на вопрос как результат поиска и внутреннего усилия клиента, становится неотъемлемой частью его личности. В психологическом консультировании рекомендации, данные консультантом, могут остаться лишь внешней инструкцией, если за пределами кабинета психолога клиент не сумеет их «присвоить».
• Цели. Целью психотерапевтического процесса является, прежде всего, изменение личности клиента, а через это — изменение привычных способов реагирования и восприятия ситуаций, поведения, отношений и т.д. Цель психологического консультирования всегда более конкретна и предполагает оценку проблемы клиента, анализ породивших ее причин и определение путей ее разрешения.
• Мотивация клиента. От психологического консультирования клиент ожидает оценки проблемы, анализа ее причин и рекомендаций по ее разрешению, а мотивация клиента состоит в получении полезного знания или навыка. Нередко, в процессе беседы с психологом, происходит изменение мотивации клиента — от поиска внешнего решения к внутреннему изменению и личностному росту, в этом случае консультирование переходит в психотерапию.
• Продолжительность. Психологическое консультирование требует меньшего времени, и редко превышает 15 консультаций. Психотерапия — процесс более сложный и нюансированный. Личность человека складывается годами, и достижение устойчивых внутренних изменений требует времени. Существуют разные формы психотерапии, например, клиентоцентрированная психотерапия относится к формам со средней продолжительностью и может потребовать от 20 до 60 встреч, хотя верхний предел может быть и выше. В свою очередь психоанализ как рекордсмен по продолжительности требует примерно 2-3 года встреч (иногда с периодичностью по 2-3 раза в неделю), а может длиться и много дольше.

Навигация по записям

F.A.Q. тэги

Страница в Facebook

• Вопрос психологу: Добрый день! Дело в том, что мой муж не знает, чего он хочет. Он предложил пожить отдельно,…

• Вопрос психологу: Добрый вечер уважаемые психологи! Очень надеюсь, что мое письмо будет прочитано. Мне 24 года,…

• Вопрос психологу: Здравствуйте! Меня зовут Антон. Мне 20 лет. Примерно два месяца назад у меня началось состояние…

Мифы о психотерапии

• Те открытия и наблюдения, которые человек сделал в своей жизни, образуют своеобразную систему координат его индивидуального мира. Жизненный…

• Знать, не всегда означает понимать. В отличие от обыденной жизни психолог слушает не только то, ЧТО говорит клиент, но и то, КАК…